医院门诊病历样本

NO.门诊病历姓名性别年龄住址电话美容项目___________________咨询人员___________________日期____________________编号____________________医疗美容医院咨询记录年月日编号姓名性别年龄身份证号码住址省市（县）邮政编码文化程度职业:单位职务工作电话家庭电话移动电话咨询内容______________________________________________________________________________________健康状况发育正常口异常口营养良好口中等口不良口肥胖口消瘦口精神紧张口镇定口不稳定口配合检查能口否口现疾患感冒口腹泻口出血倾向口皮肤感染口其他____________________________________________________________________既往史高血压口冠心病口结核病口脑血管病口心肌炎口甲亢口糖尿病口慢性肾炎口慢性肝脏疾病口疤痕增生口慢性支气管炎口哮喘口脊柱畸形口其他婚育史未婚口已婚口生育胎月经史初潮—岁行经期一天月经周期一天末次月经月一日停经口手术史____________________________________________________________________________烟酒史无口有_____________________________________________________________________家族史家族成员是否有以下疾病结核口肝炎口糖尿病口血友病口性病口其他______________________________________________________________________________近期用药史阿司匹林口镇静药口抗生素口抗凝药口避孕药口胰岛素口激素口其他__________________________________________________________过敏史____________________________________________________________________________禁食情况__________________________________________________________________________拟施手术手术医师拟施麻醉麻醉医师手术申请书、同意书签字（已口未口）以上情况属实:咨询记录人:体格检查及准备记录姓名:性别年龄身高cm、体重kg、体温℃、脉搏次/分钟、呼吸次/分钟血压mmHg胸围cm^月要围cm臀围cm上臂围cm大腿围cm其他______________________________________________________________________________________________实验室检查正常口阳性结果_______________________________________________________________贵重物品无□已寄存物品_____________________________________________________________义齿无□已取下口未取下口大小便无□已排口备皮已□未口术前用药时分护士站记录人_____________________术前准备及麻醉画线己口拍照己口麻醉方式____________________________________________植入体名称,规格,产地,受术者确认口备注____________________________________________________________________________________________手术记录人_______________________年月日病程记录临时医嘱单姓名性别年龄病历号:医师签执行护士日期时间医嘱内容名执行时间签名一般检验报告粘贴粘贴血液、大便、小便、生化检验及未规定贴入特殊检查粘贴纸的报告姓名病室床号门诊号住院号注意事项、告单依次贴在粘贴线上

1、粘贴必需整齐、清洁2。