11医院医疗安全不良事件报告表

医疗质量安全（不良）事件报告表报告日期年月日时分..事件发生日期年月日时分A.患者姓名性别年龄职业住址科别床号住院号诊疗时间年月日时分临床诊断B.不良事件情况事件发生场所口急诊口门诊口住院部口医技部门口行政后勤部门口其它不良后果口无口有（请写出）事件经过（可另加附页）C.不良事件类别口信息传递错误事件医师、护理、医技判定意见错误、口物品运送事件如延迟、遗忘、丢失、破损、未按医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误急需急送、品种规格错误等口治疗错误事件患者、部位、器材、剂量等选择错误；口患者及其家属依从性事件患者及家属不按照医不认真查对事件嘱，医院规定，依从性差造成的事件□方法（技术）错误事件遗忘、未治疗、延期、时间口公共设施事件医院建筑、通道、其它工作物、有或程序错误、不必要的治疗、灭菌（消毒）错误、体害物质外泄、放射线泄漏等相关事件位错误等口医患双方冲突事件医患双方发生的不满、言语、□药物调剂分发错误事件医嘱、处方、给药、调剂等肢体冲突等事件不良事件口治安事件非医患双方之间的治安事件如盗窃，口输血事件医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良患方与第三方的治安事件事件口医护安全事件包括锐器刺伤、接触化疗药、传染口设备器械使用事件T设备故障，一次性耗材出现问题病等导致损害的不良事件或者设备使用不当导致的不良事件□非预期事件非预期诊疗措施、重返ICU、花费大口导管操作事件静点滴漏（渗）、导管脱落（断裂、幅超出预期，住院时间延长等堵塞）、连接错误等口不作为事件医疗护理工作中已经发现问题，但未口医疗技术检查事件检查人员无资质、标本丢失或弄及时处现导致的不良事件错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、口基础护理事件如摔倒、坠床、误吸、误咽、无约错报结果等束固定、烫伤事件等口知情同意事件如知情告知不准确、未行知情告知、□诊疗记录事件包括诊疗记录丢失、未按要求记录、告知与书面记录不一致、未行签字同意等记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等口其他事件非上列之异常事件D.事件处理情况（提供补救措施或改善建议）:E.不良事件评价（主管部门督导相应科室负责人填写）:不良事件的等级口I级事件口n级事件口in级事件口W级事件导致事件的可能原因:主管部门意见陈述:G.选择性填写项目F.持续改进措施（主管部门督导相应科室负责人填写）报告人:医师口当事人的类别本院口职称高级口报告人签名科室:技师口护理人员口其他口进修生口研究生口学生口不详口中级口初级口联系电话备注

1、本表A、B、C、D项和G项最后一栏由报告人填写，其余项目由相关职能科室填写

2、不良事件定义（medical adverseevent）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件不良事件包括可预防的和不可预防的两本中O

3、0报告范围凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围

4、I级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失O

5、°n级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害

6、III级事件（未造成后果事件）虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复

7、W级事件（隐患事件）由于及时发现错误，但未形成事实。