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中医药大学第二附属医院Barthe I指数姓名性别年龄床号科室:诊断独立需部分帮助需极大帮助完全不能独立初期中期末期初中期末期初中期末初中期末期期期期期进食101010555000洗澡555000修饰555000穿衣101010555000大便控制101010555000小便控制101010555000用厕101010555000床椅转移151515101010555000平地行走45m151515101010555000上下楼梯101010555000时间初期中期末期总分评估者:日期中医药大学第二附属医院Barthe I指数标准项目分类以及评分大便0=失禁5=偶尔失禁10=能控制小便0=失禁5=偶尔失禁10=能控制修饰0=需要帮助5=独立洗脸、刷牙、剃须用厕0=依赖别人10二自理吃饭0二依赖10二完全自理转移0二完全依赖别人、不能坐5=需要大量帮助,不能坐10=需要少量帮助或者指导15二自理活动(步行)0=不能动5=在轮椅上独立行动10=需要一人帮助步行(体力或者语言指导)15=独自步行穿衣0二依赖5=需耍一半帮助10二自理上楼梯0=有能5=需要帮助10二自理0=依赖ADL能力缺陷程度:80分轮椅自理水平〜20分极严重功能缺陷80〜100分ADL大部分自理25〜45分严重功能缺陷50100分ADL完全自理〜70分:中度功能缺陷75〜90分轻度功能缺陷100分自埋ADL自理程度0〜35分基本完全辅助35〜80分轮椅生活部分辅助。
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