放射诊疗机构放射治疗诊疗科目放射防护管理情况自查表

放射诊疗机构放射治疗诊疗科目放射防护管理情况自查表医疗机构名称__________________________________________设备名称工作场所类别序号检查内容机构自查结果1放射治疗工作场所入口处、治疗室进出口处是否设有电离辐射警告标志是口否口2治疗室进出口处是否设有工作状态指示灯，并正常工作是口否口场所及3各种安全联锁包括门机联锁、挤压保护、防护门强制手动开关等是否正常工作是口否口设4控制台、治疗室是否按规定设置急停开关，并正常工作是口否口施5视频监控、对讲交流系统是否正常工作是口否口6治疗室强制排风系统是否正常工作并达到标准要求，且次数不少于4次/h是口否口7如有含放射源的放射治疗机，治疗机房是否设置固定式剂量监测报警装置，并正常工作是口否口1是否按照规定进行验收检测，并检测合格是口否口设备和2是否定期对放射诊疗工作场所和防护设施进行检测和检查，并检测合格是口否口场所检3是否定期对放射诊疗设备进行状态检测，并检测合格是口否口测4是否定期对放射诊疗设备进行稳定性检测，并检测合格是口否口卫生审1是口否口查是否在建设项目施工前向相应的卫生行政部门申请建设项目职业病危害放射防护预评价审核，并取得批复类别序号检查内容机构自查结果2是否在放射诊疗建设项目竣工后，向卫生行政部门申请竣工验收，并取得批复是口否口注

1.每一台放射治疗设备填报一张表，未开展放射治疗诊疗科目的机构不填写此表

2.工作场所信息填写要详细，具有唯一性，特别要注意把同一层楼的同一类型的多台设备所在的场所区分开来，例如填写“XX楼XX层XX房间”自查人员日期法人（法人授权的主要负责人）签字。