2023下肢静脉性溃疡的治疗

下肢静脉性溃疡的治疗2023要实现阻止或减少静脉腿部溃疡形成的目标VLU有较多的数据证实医用加压袜可以有效地预防溃疡复发在溃疡愈MCS合后的头几个月，溃疡复发的比例高达加压袜的压力必须尽可能高，因78%O为研究表明加压袜压力越高，复发的风险越低VLU与未穿用的患者相比，穿用施加压力的患者更容易避免溃疡复MCS MCS发尽管手术和保守治疗都能有效缩短溃疡愈合时间，但值得强调的是，在预防下肢溃疡复发方面，手术消融比单纯加压更有效保守治疗患者的保守治疗主要包括加压治疗、生活方式改变、物理康复、局部VLU治疗和药物治疗加压疗法主要是由于以动态静脉高压为特征的静脉血流动力学损害任何VLU VLU治疗旨在减少动态静脉高压,以促进愈合加压治疗被认为是保守治VLU VLU疗的首选治疗方案在最近的治疗指南和共识论文中,这是仅有达到级VLU1A的治疗程序生活方式改变和体育锻炼患有静脉溃疡的患者通常是老年人，并经常受到合并症的影响这些合并症中最常见的是骨科损伤和肥胖骨科损伤可能会阻止他们正常行走,导致小腿肌肉泵效率低下和下肢静脉输出减少此外，关节疼痛和肥胖可能导致长时间坐着这种情况导致久坐不动，下肢静脉淤积进一步恶化，恶性循环开始在这些患者中，鼓励仰卧位休息时交替抬高双腿，进行体力活动，减轻体重，穿上加压袜抬高腿部有助于静脉引流，减少腿部肿胀，改善微循环抬高腿部并穿加压袜是非常重要的，它可以提高的愈合速度并降低的复VLU VLU发率年，抬高腿部获得了欧洲血管外科学会的推荐2015IA当患者没有明显的行动障碍时，身体活动可以是简单的散步正确的步行可以激活小腿肌肉泵，增加下肢的静脉输出这些方法可以减少静脉溃疡的复发率，因为下肢的静脉回流是建立在静脉泵送系统的基础上的，需要主动的小腿肌肉收缩和踝关节正常运动范围的活动专注于小腿肌肉活动和踝关节康复的锻炼计划是提高治愈率最有效的方法VLU局部治疗很多医生在治疗腿部溃疡患者时通常在溃疡床上使用局部敷料据称,它们能在溃疡上创造一个湿润的环境，有助于更快愈合潮湿的环境更容易清除溃疡床上的碎片或坏死组织此外，局部敷料有助于控制渗出物过多，防止液体流向伤口周围组织，从而控制炎症和感染然而，它们在提高治愈率方面的有效性仍存在争议即使愈合的VLU VLU数据不是结论性的，也有可能说明局部敷料至少在疼痛、感染和渗出控制、大溃疡愈合和降低成本方面是有效的这些效果可以改善病人的生活质量药物治疗全身药物在提高治愈率方面的有效性已有报道微粉纯化类黄酮VLU MP是该领域研究最多的药物之一F F黄酮类化合物与几种生物系统相互作用它们具有抗炎作用，抑制粒细胞和巨噬细胞通过静脉内皮浸润，减少循环生长因子和内皮细胞粘附分子最后，黄酮类化合物通过减少毛细血管滤过来预防/减少水肿的形成是一种结合低分子肝素和硫酸皮聚糖的药物，具有纤溶和抗Sulodexide血栓作用，在一项随机多中心安慰剂对照试验中被证明可以提高的治愈率VLU己酮茶碱抑制中性粒细胞活化、细胞因子介导的白细胞粘附内皮和氧化应激它最初用于外周动脉疾病患者和超适应症的患者己酮茶PAD VLU碱可以通过不同的机制促进的愈合通过增加红细胞柔韧性改善微循环VLU血流，诱导前列环素合成，发挥血管扩张作用，抑制血小板聚集,发挥纤溶作用己酮茶碱在提高治愈率方面的实际有效性是有争议的由于证据的中VLU等确定性，证据不足以证明结果有必要进行大规模、精心设计的随机临床试验侵入性治疗浅静脉功能不全的外科及静脉内治疗下肢静脉曲张的手术治疗历史可以追溯到几千年前今天的静脉曲张手术，如结扎和剥离以及静脉切除术是建立在古代方法的基础上，在现代得到了突飞猛进的发展关于静脉曲张的演变有两种理论，相应地，也有两种主要的手术治疗方向第一个是下行理论，该理论认为静脉曲张和慢性静脉功能不全是由于浅表静脉系统的近端组成部分失效:隐股交界处或隐胴交界处的瓣膜SFJ SPJ根据这一理论，治疗应从去除或开始，消除静脉反流手术SFJ SPJ方法，如高位结扎、剥离、静脉曲张结扎和静脉切除术都依赖于这一理论这些手术已经安全进行了几十年，但术后疼痛、隐神经损伤引起的感觉异常、血肿和瘀伤是最常见的并发症，这促使了其他方法的发展，如点式剥脱、冷冻剥脱等，以期减少术后并发症据报道，静脉曲张年后的复发率从到520%不等80%在过去的十年里，替代疗法，如腔内手术，越来越受欢迎这些手术可分为两组热消融手术，其中静脉的消融是通过加热来实现的；非热手术，其中静脉壁被导管尖端机械损伤后，静脉被化学消融（）（）最广泛使用的腔内手术是射频消融和腔内激光消融RFA EVLA（）其他新的腔内方法是非热手术机械化学消融和氨基丙烯酸酯MOCA（粘合剂）封闭系统手术是通过机械作用（导管尖端旋转或具有柔性切割元件，导致对MOCA静脉壁内膜的无痛损伤）和化学作用（将硬化剂注入导管尖端以下的静脉）的组合来密封静脉在粘合剂系统中，静脉用特殊的静脉粘合剂材料（单氟基丙烯酸酯）密封基于下行理论,所有这些方法都是通过切除或破坏大隐静脉或小隐静GSV脉来消除浅静脉系统的反流除了这些方法之外，也存在其他技术，依赖SSV于静脉曲张上行理论，该理论主张远端静脉功能不全的近端进展，并且观察到浅静脉功能不全经常发生在隐静脉交界动态保守血流动力学治疗静脉功能不全和局部麻醉下动CHIVA ASVAL态选择性静脉曲张消融是两种技术，其特点是在不破坏或切除隐静脉干的情况下对静脉系统进行靶向治疗总之，静脉曲张的手术仍在不断发展关于哪种治疗方式是金标准尚未达成共识，需要大型多中心研究来证明其中一种手术方式治疗慢性静脉功能不全的益处深静脉闭塞的外科及静脉内治疗下肢的静脉流出主要是深静脉系统，静脉闭塞综合征的首要原因是深静脉血栓形成其中能股段的在临床上更为显著如髓股它与静脉血DVT DVTDVT,栓栓塞复发的风险较高以及血栓后综合征发展的风险较高相关VTE PTS深静脉闭塞综合征的其他原因是解剖条件，如左骼总静脉在右骼总动脉和第五腰椎之间受到压迫，也称为综合征，引起非血栓May-Thurner性深静脉闭塞综合征不幸的是，综合征引起非血栓性深May-Thurner静脉阻塞综合征，也是器股深静脉血栓形成的根源根据引起静脉功能不全的原因，深静脉系统的外科手术分为两个方向纠正静脉反流的干预和纠正静脉阻塞的干预；两者都是的后果PTS反过来，静脉反流手术取决于瓣膜的状况例如，在瓣膜完好但功能不全的情况下，进行瓣膜成形术和瓣膜移位是更好的选择然而，在瓣膜受损的情况下，自体腋静脉移植是好的选择最著名的深静脉阻塞手术是交叉旁路手术当闭塞区域无Palma-Dale法再通或器股段病变扩大时，可进行此手术在交叉旁路手术中，暴露供体肢体的大隐静脉并将其植入对侧隐股连接处如果不能使用,则可以使用GSV聚四氟乙烯股-股旁路移植术10mm PTFE随着血管内技术的引入，深静脉闭塞综合征的治疗在世纪年代发生2090了变化一些过去的技术已被血管内介入广泛取代，如经皮再通术联合支架植入术在过去的十年中，通过支架治疗深静脉疾病的见解有所增加静脉支架植入术被认为是一种可能的治疗方法，可以帮助有症状的静脉闭塞综合征的患者作为传统手术的替代方法通过支架治疗深静脉闭塞综合征，包括累及下腔静脉，在大多数患者中具有可接受的通畅率和减轻症状在一项涉及多名患者的已发表研究中，器1500静脉支架置入术治疗静脉闭塞综合征被认为是安全的，其通畅率高达年疼5痛、溃疡和肢体肿胀均有改善对项研究的随访荟萃分析显示了良好的技术37成功，术中并发症最小，最后随访年症状缓解大出血、肺栓塞和死亡率的5并发症发生率低于,早期支架血栓形成的并发症发生率为1%

1.0-

6.8%最近，专门的静脉支架被引入，理论上，随着慢性外向力和径向阻力的增加，应该比非专用支架效果更好总之，血管内治疗，特别是骼股段支架置入术，已成为慢性（血栓性或非血栓性）阻塞性静脉疾病的必要治疗选择所有静脉闭塞综合征都应接受支架置入术治疗，因为会出现意想不到的回缩和痉挛单纯球囊扩张并不能消除引起这些病变的外部压迫或闭塞PTS外科清创和植皮静脉溃疡的直接外科治疗包括手术清创和植皮定期清创需要减少坏死组织负担，达到健康的肉芽组织皮肤移植或皮瓣可作为加速伤口愈合的替代方案早期植皮可减轻疼痛并加速伤口愈合，从而明显改善生活质量。