2023抗凝各类评分标准与治疗方案

抗凝各类评分标准与治疗方案2023卒中与出血评分1房颤是卒中的独立危险因素［］,与房颤相关的卒中与无房颤者相79-80比，其病死率、致残率以及住院天数均显著升高［］因此，预防房81颤引起的血栓栓塞事件，是房颤治疗策略中重要环节在血栓栓塞危险较高的房颤患者中，应用华法林或新型口服抗凝药物抗凝可明显减NOAC少血栓栓塞事件，并改善患者的预后［］82-87血栓栓塞危险评估和积分

1.1CHADS2CHA2DS2-VASC根据研究资料，非风湿性瓣膜病房颤引起的卒中发生率是Framingham对照组的倍，风湿性瓣膜病合并房颤是对照组的倍［］

5.

617.688o在国人中，非风湿性瓣膜病房颤引起的卒中发生率是对照组的6〜8倍［89］而发生栓塞事件的几率为每年左右，其在缺血性卒中所占的-90,5%比例为15%〜33%［91］肥厚型心肌病是房颤患者血栓栓塞的独立危险因素，应行抗凝治疗［］心腔内有血栓或有自发超声回声现92-93;象，也是抗凝治疗的适应证［］94-95房颤患者的血栓栓塞风险是连续的和不断变化的，对于房颤患者应定期评估其血栓栓塞风险［］评分法是根据患者是否有近期心衰42CHADS2分、高血压分、年龄岁cardiac failure,1hypertension,1275Age,分、糖尿病分和血栓栓塞病史阿哌沙班是另一种因1diabetes,1Xa子抑制剂，研究表明，对于不适于华法林治疗的房颤患者，AVER ROES应用阿哌沙班（次/日）较阿司匹林可更有效地预防卒中与全身5mg,2血栓栓塞事件，且不增加严重出血的风险［］研究发120ARISTOTLE现,与调整剂量的华法林相比，阿哌沙班能够更为有效地降低卒中和体循环栓塞发生率，并降低出血事件的风险和全因死亡率［］86o研究提示，两种剂量的艾多沙班（或ENGAGE AF-TIMI4860mg30mg,次/日）预防房颤患者卒中和体循环栓塞的疗效不劣于华法林，但大出1血和心血管死亡率均低于华法林［］应用卒中、体循环栓塞和心血84管死亡率复合终点评估发现，标准剂量艾多沙班（次/日）获益60mg,1风险比优于华法林，而低剂量艾多沙班（次/日）与华法林相近30mg,1［84］对于高龄（275岁）、中等肾功能受损（肌酊清除率30〜50ml）以及存在其他出血高危险因素者需减少达比加群酯剂量，避免引起/min严重出血事件［］伴有肾功能不良的房颤患者卒中和出血的风险均129增加，研究提示在中度肾功能不良的非瓣膜病房颤患者中，低剂量利伐沙班（次/日）可获得与华法林相近的预防血栓栓塞事件的疗效，15mg,1并可明显减少致命性出血的风险［］艾多沙班在肌酊清除率为13030o〜50ml/min的患者中应用时，也应选择低剂量［84］（表7）对于已接受的患者，应定期复查肝肾功能，及时调整抗凝治疗方案NOAC的半衰期较短,预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性与药物的依从NOAC性密切相关表6影响华法林抗凝强度稳定性SAMeTT2R2积分L12X危险因素积分性别（女性）（s）F年龄（60岁）（A）1疾病史（两种以上合并症）（M）1♦（e）治疗（相互作用的药物如胺磷第）（T）1吸烟（近2年内）（T）2种族（非白种人）（R）2总积分8注:*疾病史定义为合并有两种以上的下列疾病，包括高血球、糖尿病、冠心病或心肌梗死、外周动脉疾病、心衰、卒中史、肺病、肝病或肾病的临床应用为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了安全有效的NOAC新选择，但对于中度以上二尖瓣狭窄及机械瓣置换术后的房颤患者只能应用华法林进行抗凝［］1310其他瓣膜疾病患者合并房颤时，应根据评分确定是否CHA2DS2-VASC需要抗凝，选用华法林或均可［］NOAC132表根据随机对照试验按肾功能推荐的剂量1NOACs（肌清除率）BT CrCL,mL/min或透析5030-4915-2915达比加群150mg bida110mg bid禁忌禁忌利伐沙班20mg qd15mg qd缺乏数据缺乏数据阿岷沙班5mg bid-5mg bids

2.5mg bid缺乏数据艾多沙班60mg qd£30mg qd15mg qd缺乏数据（卒中、或非中枢性血栓栓塞分）确定房颤患者的危险分TIA stroke,2层［］积分相对简单，不足是对卒中低危患者的评估不96CHADS2够细致积分是在积分基础上将年龄岁由分改CHA2DS2-VASC CHADS22751为了2分增加了血管疾病、年龄65〜74岁和性别（女性）3个危险因素，最高积分为分（表）［］血管疾病是指心肌梗死、复合9397o型主动脉斑块以及外周动脉疾病［］与积分比79,98-99CHADS2较,积分对卒中低危患者具有较好的血栓栓塞预测价CHA2DS2-VASC值（表）［］497,100-101国人的数据也提示，与积分相比,评分可更CHADS2CHA2DS2-VASC准确地预测栓塞事件［］房颤患者的生存曲线也与100,102;积分相关，但与积分不相关［］,因此，CHA2DS2-VASC CHADS2100对房颤患者血栓栓塞风险的评估推荐采用评分方法CHA2DS2-VASC积分分的男性或分的女性房颤患者血栓事件的CHA2DS2-VASC2223年发生率较高，抗凝治疗带来的临床净获益明显［］82,97,103-105o越来越多的临床研究也提示，积分之分的男性或CHA2DS2-VASC122分的女性房颤患者服抗凝药物亦有较明显的临床净获益［］106-109,国人的临床研究也获得一致的结论［］在没有其他血栓栓塞危险因1100素的情况下，单纯女性不增加卒中的风险［111阵发性房颤与持续性或永久性房颤具有同样的危险性，其抗凝治-112]o疗的方法均取决于危险分层;房扑的抗凝原则与房颤相同[83,113]o表非瓣膜病性房颤卒中危险积分[3CHA2DS2-VASC97]表非瓣膜病性房颤卒中危险积分网3CHAJBA ASc■一危险因素积分充血性心衰/左心室功能障碍c F高血压H1年龄岁275A2糖尿病D1卒中血栓栓塞病史/TIA/S2血管疾病V1年龄65〜74A1性别女性院1总积分9注:短暂性脑缺血T1A;积分CHAJS,-VAS-校正的年卒中率%表房颤评分与年卒中率“同4CHAzDSz-VASe

01.

32.

23.

234.

046.

759.

869.

676.789152抗凝出血危险评估（评分）

1.2HAS-BLED在抗凝治疗开始前应对房颤患者抗凝出血的风险进行评估，易引起出血的因素包括高血压、肝肾功能损害、卒中、出血史、国际标准化比值（）INR易波动、老年（如年龄〉岁）、药物（如联用抗血小板或非苗体类抗65炎药）或嗜酒，评分有助于评价房颤患者抗凝出血风险（表HASBLED）,评分分为出血低风险者，评分分时提示出血风险增高

[54223114]0评分能很好地预测房颤患者的出血风险，＞分较HAS-BLED HASBLED3分患者的出血风险比值比为

08.56

[115]o表5HAS-BLED评分口闻临床特点计分高血压（H）1肝肾功能异常（各1分）（A）1或2卒中（S）1出血（B）1NR值易波动（L）1老年（如年龄＞65岁）（E）1药物或嗜酒（各1分）（D）1或2最高值9分注:高血压定义为收缩压＞160mmHg（1mmHg=

0.133kPa）；肝功能异常定义为慢性肝病（如肝纤维化）或胆红素,2倍正常上限，谷丙转氨酶＞3倍正常上限；肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酊＞200^rnol/L;出血指既往出血史和/或出血倾向；国际标准化比值（INR）值易波动指NR不稳定，在治疗窗内的时间＜60%;药物为合并应用抗血小板药物或非体类抗炎药除了上述评分外，为进一步仔细评估及纠正存在的出血危险HAS-BLED因素,目前出血危险因素评估中还包含了评分、评分、ORBIT ATRIAABC评分中的一些危险因素，如贫血、血小板数量减少或功能异常、透析依赖的肾脏疾病或肾脏移植患者、肝硬化、恶性肿瘤、遗传因素、基于生物标志物的出血危险评估（肌钙蛋白、生长分化因子、血清肌酊/估-15计的肌酊清除率比值）从房颤患者血栓栓塞危险分层和抗凝出血危险评估可以看出，出血和血栓具有很多相同的危险因素，例如老龄和血栓栓塞史，既是卒中同时也是出血的重要危险因素出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也高，这些患者接受抗凝治疗的临床净获益可能更大［］因此，109只要患者具备抗凝治疗的适应证仍应进行抗凝治疗，而不应将HASBLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证对于评分之的患者，应HAS-BLED3注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素，例如没有控制好的高血压（收缩压＞）、不稳定、合用一些可能增加出血的药物（如160mmHg IN R阿司匹林）以及酗酒等，并在开始抗凝治疗之后加强监测［］42抗凝治疗的临床净获益是在减少血栓栓塞事件和不明显增加严重出血之间的平衡，除了根据患者个体化的危险因素进行客观的评估外，对患者的教育和接受抗凝治疗的意愿均对治疗的依从性影响明显抗栓药物选择预防房颤患者血栓栓塞事件的经典抗凝药物是维生素2K拮抗剂华法林，其在房颤患者卒中一级与二级预防中的作用已得到多项临床研究肯定有用药方法简单、大出血和致命性出血风险较低NOAC等特点普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药，一般用于华法林开始前或停用华法林期间的短期替代抗凝治疗口服抗血小板药物有阿司匹林和氯毗格雷等抗血小板药物的评价

2.1阿司匹林或氯叱格雷预防房颤患者卒中的有效性远不如华法林［83,109,］氯比格雷与阿司匹林合用减少房颤患者卒中、非中枢性血栓116-117,栓塞、心肌梗死和心血管死亡复合终点的有效性也不如华法林［］118此外，抗血小板治疗、尤其是双联抗血小板治疗可增加出血风险［］,119与口服抗凝药物有相似的出血风险［118,120］因此，不推荐抗血小板治疗用于房颤患者血栓栓塞的预防-121o华法林

2.2随机对照研究的荟萃分析表明，华法林可使房颤患者发生卒中的相对危险度降低每年发生卒中的绝对危险度降低且在卒中一级与64%,

2.7%,二级预防中获益幅度相同［］82华法林治疗可使全因死亡率降低在有关的四个大型随机26%NOAC对照研究中，华法林预防房颤患者血栓栓塞的有效性得到进一步验证和肯定[虽然华法林的抗凝效果确切，但该药也存在一84-87]些局限性:首先，不同个体的有效剂量变异幅度较大;其次，有效治疗较窄，抗凝作用易受多种食物和药物的影响，在用药过程中需频繁监测凝血功能及IN R华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性临床研究证实抗凝强度为时，华法林可有效预防卒中事件，INR

2.0~

3.0并不明显增加出血的风险如出血并发症少，但预[82,109]IN R

2.0,0防卒中的作用显著减弱;出血并发症显著增多，而进一步降低IN R

4.0,卒中事件的作用有限在应用华法林治疗过程中，应定期监测并据IN R此调整华法林剂量虽然上述的目标值主要来自欧美国家的临床研IN R究结果，但目前并无证据显示国人需采用较低的目标值华法林抗IN R凝治疗的稳定性常用在治疗目标范围内的时间百分比（IN Rtime within）表示，一般情况下，应尽量使therapeuticrange,TT RTTR65%

[122]o在治疗目标范国内的时间越长，华法林疗效越明显IN R有一些临床因素会影响华法林抗凝强度的稳定性，包括女性、年龄60岁、疾病史种、药物、吸烟和种族等，汇总这些临床因素为2积分（表）疾病史包括高血压、糖尿病、冠心SAMe-TT2R26

[123]o病或心肌梗死、外周动脉疾病、心衰、卒中史、肺病、肝病或肾病等该积分与华法林抗凝强度的稳定性相关，积分越高（）、较高的2TTR可能性越小，血栓栓塞、严重出血和死亡率也增加[]国人中124-125的临床研究结论与此一致[由于非白人即分，国人服用华法林126]2较难达到满意的,因此，在服用华法林时应加强监测和管理TTR华法林始用剂量起效，多数患者在

2.0~

3.0mg/d2~4d5~7d,达治疗高峰因此,在开始治疗时应每周监测次，抗凝强度稳定INR1-2后连续次均在监测窗内，每月复查次随机对照研究提3IN R1~2示，在范围内时华法林剂量不变，如超出范围则应调IN R

2.0~

3.0整华法林原服用剂量的10%~15%

[127]o由于华法林的药代动力学受多种食物、药物、酒精等因素影响，故华法林治疗需长期监测和随访如以往一直很稳定，偶尔出现增高IN RIN R的情况，若不超过可暂时不调整剂量，后复查在抗

3.5,2d IN R

[127]o凝过度但不伴有出血的情况下，可停止给药次或数次，一IN R

4.01般在停用华法林后会下降至治疗范围3d IN R在计算华法林抗凝治疗的稳定性时应选择不少于个月的监TT R6IN R测值进行计算,并排除最初周的值、或个月内有6IN RTTR65%62次或有次、或个月内有次均为INR

5.01INR

8.062INR

1.5,不稳定[对于这部分患者应寻找引起华法林抗凝强INR83,122,128],度波动的原因，包括是否按要求剂量规律服用华法林、是否有饮食变化或加用其他药物等抗凝强度的波动影响华法林预防血栓栓塞事件的疗效，频繁监测凝血功能则影响患者长期治疗的依从性建立健全房颤门诊或抗凝治疗门诊，由经验丰富的专科医师对接受抗凝治疗的房颤患者进行管理及家庭监测均有助于在一定程度上克服其局限性

2.3NOAC可特异性阻断凝血瀑布中某一关键环节，在保证抗凝疗效的同时NOAC显著降低出血风险［］,包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯84-87（）以及因子抑制剂利伐沙班（）、阿哌沙班dabigatran Xarivaroxaban（）与艾多沙班（）具有稳定的剂量相关性apixaban edoxabanNOACo抗凝作用，受食物和其他药物的影响小，应用过程中勿需常规监测凝血功能，便于患者长期治疗研究提示，口服低剂量达比加群酯（R E-LY110次/日）预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性与华法林相似，并可mg,2降低大出血的发生率，明显降低颅内出血的发生率;而大剂量达比加群酯（次/日）与华法林相比可进一步降低卒中和系统性血栓栓塞150mg,2事件，大出血的发生率与华法林相近;且大剂量达比加群酯和华法林相比可以减少缺血性脑卒中［研究发现，利伐沙班（87ROCKET-AF20mg,次/日）在预防非瓣膜病房颤患者血栓栓塞事件方面的疗效不劣于、甚1至优于华法林，且具有更好的安全性

[85]0。