单位登记、注销表

株洲市基本医疗保险单位参保信息登记表□新参保登记□暂停登记□注销登记口拆分合并分立单位编码（新参保由单位名称医保部门填写）现统一社会信用代码原统一社会信用代码通讯地址上级主管部门单位性质隶属关系姓名联系电话法定代表人身份证件号码开户银行户名银行帐号姓名所在部门经办人手机号员联系电话码参保口职工基本医疗（生育）保险险种口补充医疗保险口其他（____________________________）机关事业单位及社会团体填报以下信息经费来源主管部门最新核编人数（含纪检、军转）退休人数机关在编人数公务员人数后勤服务人数参公在编人数事业在编人数本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报信息真实、准确、完整，请予办理单位声明（单位公章）年月日口经审核，同意申报单位办理以下社会保险登记□职工基本医疗（生育）保险；口大病医疗互助；口公务员医疗补助；口其他（）0经办机构意见□经审核，同意申报单位注销登记口经审核，申报单位不符合参保登记办理条件经办人签字审核人签字（盖章）年月日本表一式两份，经办机构和参保单位各存一份。