处方权申请请审核表及通知

医师执业活动（处方权）申请审核表姓名性别出生年月民族彩色正面毕业院校所学专业免冠照片专业技术任职科室资格医师资格级别执业类别执业范围医师资格证书编码医师执业证书编码申请人签字同意授予处方权科主任意见科主任年月日人力资源部经审核符合岗位要求意见负责人年月日经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》相关要求，同意授予其处方权医务科意见负责人年月日注、表格右上角贴近期一寸或小二寸彩色正面免冠照片

1、专业技术任职资格请选填医师、主治医师、副主任医师、主任医师

2、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师

3、执业类别、执业范围请按医师执业证书填写

4、申请人签字请务必由本人填写，将作为签名留样5各科室:为加强处方开具、调剂、使用的规范化管理，建立健全医师执业活动档案，医务科组织开展医师执业活动申请审核工作请各科室主任组织本科室拟申请处方权的诊断医师（必须同时取得医师资格证书和医师执业证书）填写医师执业活动申请表，并提交医师资格证书和医师执业证书复印件（A4纸），医务科和人事科将对拟申请处方权诊断医师的资格进行审核，经审核合格的医师授予其处方权此次授予的处方权仅限开具本专业范围内用药，医务科和药剂科将定期对处方的开具情况进行审核，并将审核情况进行通报对于违规开具处方的诊断医师，医务科将取消其处方权各科室请将申请表和医师资格证书、医师执业证书复印件于6月23日前交医务科本次未提出申请的诊断医师，医务科将不再授予其处方权医务科2006年6月13日填表说明

1、表格右上角贴近期一寸或小二寸彩色正面免冠照片

2、专业技术任职资格请选填医师、主治医师、副主任医师、主任医师

3、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师

4、执业类别、执业范围请按医师执业证书填写

5、申请人签字请务必由本人填写，将作为签名留样。