还剩1页未读，继续阅读
文本内容:
病例报告表（样板病例报告表通常用于医疗领域，用于记录和跟踪患者的信息和病情发展下面是一个病例报告表的示例，包括封面、基本信息、病史、体格检查、诊断、治疗方案、手术记录、病理报告和其他相关信息病例报告表封面患者姓名张三性别男年龄45岁科室心血管内科住院号2023001入院日期2023-01-01出院日期:2023-01-10主治医师王医生
1.基本信息
1.1联系方式电话138-8888-8888邮箱
2.2地址地址XX省XX市XX区XX街道XX号
2.病史
2.1现病史患者主诉有间断性心前区疼痛，持续数分钟至数小时不等，伴胸闷、气短，常于活动后加重近一周来，患者胸痛症状逐渐加重，频率增加，程度加剧
3.2既往史患者有高血压病史5年，糖尿病病史3年，否认其他重大疾病史
3.体格检查
3.11体温℃
3.2脉搏次/分
3.3呼吸次/分
3.4血压Hg mmHg（右上肢）mmHg（左上肢）mmHg（左下肢）mmHg（右下肢）
3.55一般情况患者体型中等，神志清楚，表情自然，未见异常体态
3.66心脏检查（请医生填写检查结果）
3.7其他检查（如肺、肝、脾等）（请医生填写检查结果）
4.诊断初步诊断冠心病（急性心肌梗死）
5.治疗方案
5.1药物治疗（请医生填写使用药物名称、剂量、使用方法及治疗时间）
6.2其他治疗措施（如介入治疗等）（请医生填写治疗措施名称、治疗时间、效果等）
6.手术记录
6.1手术名称及方式冠状动脉造影及支架植入术
6.2手术时间及过程简述（请医生填写手术时间、手术过程及术中出现的问题等）
7.病理报告
7.1病理号（请医生填写病理号）
7.2病理诊断（请医生填写病理诊断结果）
7.3病理切片（请医生上传病理切片图片）
8.其他相关信息
8.11检查报告（如心电图、超声心动图、心脏CT等）（请医生上传相关检查报告图片）
8.2医嘱执行情况记录（如护理措施、用药情况等）（请医生填写医嘱执行情况记录）
8.3其他备注信息（如患者过敏史、家族史等）（请医生填写备注信息）病例报告表的使用可以提高医疗工作的效率和质量，帮助医生了解患者的病情和治疗情况，同时也方便患者随时了解自己的健康状况和诊疗进展在使用病例报告表时，医生需要认真填写每一项信息，做到客观真实、详细准确。
个人认证
优秀文档
获得点赞 0
