医疗安全不良事件报告表

医疗安全不良事件报告表附件1报告日期年月日事件发生日期年月日时分、患者资料A

1.姓名

2.性别

3.年龄

4.科室病区床号病案号

5.临床诊断

6.已向相关人员汇报□床位医生口护士长口科主任□分管院长B、不良事件情况

7.事件发生场所口急诊口门诊口住院部口医技口行政后勤口其它

8.紧急处理措施口未处理口已做相关检查口已做相关治疗及处理

9.不良后果口无口有

10.病人及家属态度口配合口理解口不理解口非常不理解

11.事件经过（可另加附页）、不良事件类别（J）C

1、病人辨识事件诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包

13、呼吸机事件呼吸机使用相关不良事件括手术病人或部位错误）

14、院内感染相关事件可疑特殊感染事件

2、治疗、检查或手术后异物留置体内

15、针扎事件针刺、锐器刺伤等

3、手术事件麻醉、手术过程中的不良事件

16、输血事件医嘱开立、备血、传送及输血反应等相关不良事件

4、医疗处置事件诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件

17、医疗器械事件内固定断裂、松动等

5、医疗沟通事件因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致

18、医疗设备事件设备故障导致的不良事件的不良事件，包括检验检查结果判读错误和沟通不良

19、公共设施事件医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物

6、检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，质外泄等相关事件配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件

20、伤害事件言语冲突、身体攻击、自伤、走失等事件

7、烧烫伤事件治疗或手术后发生烧烫伤

21、病人不满病人或家属对工作人员不满

8、压疮、坠床、跌倒事件

22、非预期事件非预期重返ICU或延长住院

9、管路事件管路滑脱、自拔事件

23、治安事件偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件

10、病人约束事件不适当约束或执行合理约束导致的不良事

24、不作为事件医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件件

11、药物事件医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、输

25、其它事件非上列之异常事件液反应等相关的不良事件

12、特殊药品管理事件病人在院内自行服用或注射管制药品D、不良事件等级□I级事件口II级事件口in级事件口w级事件E、不良事件处理原因分析处理情况（补救/整改措施及科室处理意见）日期签名F、上级部门处理意见日期签名G、持续改进措施评价分管部门质量安全管理委员会日期签名日期签名H、报告人填写项目报告人□医师口技师口护理人员□其它当事人类别口本院口进修人员□学生口不详当事人职称口高级口中级□初级口士级报告人签名联系电话科室主任（护士长）

1、医疗安全不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件

2、I级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失

3、II级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害

4、m级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复

5、IV级事件（隐患事件）由于及时发现错误，但未形成事实。