卫生许可证变更延续申请书

法定代表人（或负责申请单位人）单位地址电话职工人数（人）应体检人数（人）固定资产（万元）使用面积（nV）申请日期:申请许可变更或延续项目_____年_____月_____日批准日期批准许可变更或延续项目_____年_____月_____H发证日期卫生许可证号绥卫________证字________第________号_____年_____月_____□申报材料编号材料名称页数1新旧法人代表签名、身份证熨印件、盅章文件（限变更法人）（）2工商名称预核准表复印件或工商营业执照复印件（限变更单位名称）（）3从业人员健康合格证明梵印件（）4卫生检测结果报告（）5原卫生许可证副本复印件（）6其它（）卫生设施序号设施名称实际情况备注1消再问2清洗池3消毒柜4保洁柜5卫生间清洗工具6纱窗7纱门8工作衣帽9口罩10封闭垃圾箱11供水情况1集中供水2自备井3二次供水12通风设施13禁烟标志14供头癣患者专用的理发工具及标识15上下水16集中供暧17其它现场审查卫生评价科室负责人意见卫生监督人员__________________科室负责人____________________________年________月________日________年________月________日主管负责人意见负责人意见主管负责人____________________负贲人_____________________________年________月________日________年________月________日。