深圳市劳动能力鉴定申请书

深圳市劳动能力鉴定委员会:被鉴定人性别年龄I I I I I I I I I I I I I I I I I I I身份证号码受伤时间:—NO受伤部位工伤认定书编号个人社保电脑号所在单位现申请鉴定第一申请人签名联劳（或单位盖章）鉴部门年月日存根申请须知

1、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；

2、工伤相关原始病历资料;

3、申请时提交被鉴定人二张一寸近期免冠照片；

4、复审鉴定须提供首次鉴定结论原件（收回）；

5、复查鉴定、工伤复发确认、更换或维修康复器具确认的（如首次鉴定时间超过10年），需提供首次劳动能力等级鉴定结论的原件及复印件劳动能力鉴定结论送达方式选择单位（委托方）名称联系电话邮单位（委托方）邮寄地址邮政编码寄送被鉴定人联系电话邮政编码达个人邮寄地址______________________________________________________________注意事项因申请人填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，由申请人承担法律后果申请人签名单位盖章:自注意事项⑴自鉴定之日起20日至40日内前往深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业行务窗口领取鉴定结论领⑵委托他人代领的须出具委托书及有效证件取□申请人签名单位盖章深圳市劳动能力鉴定委员会I I I I I I I I I I被鉴定人性别年龄身份证号码IIIIIIIII NO受伤时间:—受伤部位工伤认定书编号个人社保电脑号所在单位现申请鉴定申请人签名（或单位盖章）年月日申请须知

1、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；

2、工伤相关原始病历资料;

3、申请时提第二交被鉴定人二张一寸近期免冠照片；

4、复审鉴定须提供首次鉴定结论原件（收回）；

5、联复查鉴定、工伤复发确认、更换或维修康复器具确认申请的（如首次鉴定时间超过10年），需提供首次劳动能力等级鉴定结论的原件及复印件人劳动能力鉴定结论送达方式选择被鉴定人单位（委托方）名称联系电话单位（委托方）邮寄地址邮政编码被鉴定人联系电话邮政编码个人邮寄地址_____________________________________________________________注意事项申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，由申请人承担法律后果邮申请人签名单位盖章寄注意事项⑴自鉴定之日起20日至40日内前往深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务送窗口领取鉴定结论达⑵委托他人代领的须出具委托书及有效证件深圳市劳动能力鉴定委员会IIIIIIIII被鉴定人性别年龄身份证号码自IIIIIIIIII受伤时间:—受伤部位工伤认定书编号行领取申请人签名:单位盖章:□NO个人社保电脑号所在单位现申请鉴定申请人签名（或单位盖章）年月日申请须知

1、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；

2、工伤相关原始病历资料;

3、申请时提交被鉴定人二张一寸近期免冠照片；

4、复审鉴定须提供首次鉴定结论原件（收回）；

5、复查鉴定、工伤复发确认、更换或维修康复器具确认的（如首次鉴定时间超过10年），需提供首次劳动能力等级鉴定结论的原件及复印件第劳动能力鉴定结论送达方式选择三联申单位（委托方）名称联系电话请人单位（委托方）邮寄地址邮政编码单位被鉴定人联系电话邮政编码个人邮寄地址_____________________________________________________________注意事项申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论已送达申请人签名单位盖章注意事项⑴自鉴定之日起20日至40日内前往深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论⑵委托他人代领的须出具委托书及有效证件邮寄送达自行领取申请人签名:单位盖章:□。