食品生产许可证申请书示范文本

附件1:食品生产许可证申请书（示范文本）申请食品品种类别及申证单元饮料【瓶外装饮用水类（饮用能净水八（发证、换证、迁址、扩项）申请人名称全称隰与管姓执■或企业名称人克核米通知不严辂一致G60嗡营业执能的玄品章/W、密营业执殴的的应有法法友代表人生产场所地址福毫市**区（县）**乡（饮）***）（街道）**（具体史产也直的裨知地址，市，个的要必郡列出）3**联系人大义义联系电话（固定电话及移动电话）传真X X X X X X Xx xxX X电子邮件（，有电各邮箱的，可心可确）申请日期（一按实际提申错的日豳承一）年月♦日首次申请口延续换证口变更口风淋门

2001.

02.270（购置资产证明生产车间深圳义食品（**号）或租用证GZP-450-85B X1完好机械有限公司明（**号））自动灌装封盖设备生产车间无菌灌装设备北京义印40W-3X刷机械有限公87完好（购置资产证明1司（**号）或租用证灯检设施明（**号））生产车间广州食9X X7品科技有限公（购置资产证明KX-A完好司（**号）或租用证1生产日期和批号标明（**号））注设施打码机生产车间31（购置资产证明去离子净化设备0（适用瓶装饮用（**号）或租用证水，如离子交换、明（**号））广州X X反渗透或蒸储装置食品科技有限完好XPL-10T/H等）1公司R0膜反渗透水处（购置资产证明理系统3（**号）或租用证明（内号））（购置资产证明（**号）或租用证明（**号））2申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表类别序号名称型号规格精度数检定有效截止期使用场所生产厂及国别生产日期等级量仪1i

20080.12自双人超净SZX-2百级检验室厂（中国）器21XX行、购工作台设置备无菌室的35平方米检验室自制

2008.12高压灭菌D340锅生化培检验室厂（中国）XX养箱干燥LRH-15箱显微镜0B检验室厂（中国）XXYMT-52分析天平电子磅秤D检验室检厂（中国）XX XX（净含量LU00验室检验厂（中国）厂XX检测）TG328A室（中国）PH计浊度仪电导ET30检验室厂（中国）XX率仪PHS-3C检验室检厂（中国）XX XXSZD-1验室检验厂（中国）厂XXDDS-11A室（中国）

12010.

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2010.

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2010.

12..12/cm11以上申请人自行检验时填写以下申请人委托检验时填写（允许委托委托检验检验时填写）的同时附委托合同仪器、设备申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表序号十生年龄文化程度、负责领域工姓名身份证号职务职称别专业序1王男39总经理工程师号X X:、.；••卜•卜q、r!、•卜•卜2李X X，:、rj*•卜*3e*j»*24*、.*11•*•K卜J*r*j4**（*、1*.卜*•1卜*男43工程师大专质量安全质量负责人3张男36营销经理工程师大专营销XX*

5、rj»、*!J*w*3**£**wrj**2**wrjw4陈女40质检主任工程师大专检验X X•«、£*rj*w1**1**4**r11*%，*t.**1**A*r1%*S*，.*1**1*5赵男29工人无高中水处理X X*4***T1****7!***4***T****17***J**4**1«*£•*T***^T**1**1*6林男35工人无［司中洗桶X X［、**12****!7***4**1*、**71****31****7A***、4**»*»1**1*»|**1*7黄义义男38工人无高中灌装%1*8林男40工人无高中灯检X X*1**j,■-L“・%1*4・^5*林X X■•X T^».»1T»*2•^7•*3•^•*2*^7**£*T*»*1•^T»*T»男45工人无高中外包装9申请人各项质量安全管理制度清单相应文本序号质量安全管理制度编号质量目标（相应文1治理结构图及职能分配本编匕）2管理职责、权利、义务3岗位职责、权利、义务4规范性文件及质量记录管理制度或程序5原辅材料进货查验制度及相应的采购文件采购计划、清单、合6同等生产过程管理、考核制度及产品配方、含关键质量控制点的工艺7规程、作业指导书等工艺文件食品添加剂使用省理制度8产品防护及标识和可追溯性制度9卫生管理制度10从业人员健康检查及健康档案管理制度11设备管理制度12贮存运输管理制度13不符合管理制度1415食品安全事故处置方案16不安全食品主动召回制度食品质量安全情况报告17检验管理制度及检验规程18检验设备、计量器具管理制度19职工培训管理制度20注意事项填写要实事求是，不得弄虚作假用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改

1.申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的

2.一致（印章复印无效）

3.申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元

4.计量单位应使用行业通用的法定计量单位

5.申请人提交本申请书一式份

6.申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容食品生产许可证申请

7.3书目录

8.申请人陈述申请人基本条件和申请生产食品情况表

1.申请人治理结构

2.申请人生产加工场所有关情况

3.申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表

4.申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表

5.申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表

6.申请人各项质量安全管理制度清单及其文本

7.

1.本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册附有效期内名

8.称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份

2.本申请人已组成治理结构附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份

3.本申请人已获得必要的生产加工场所附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份

4.本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定附周围环境平面图3份

5.本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）

6.本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3份

7.本申请人生产工艺流程符合相关规定附示意图复印件3份

8.本髓AE拥绿舞J制技I认灵霞A员穗3份

9.本申请人已制定必要的质量安全管理制度附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）

10.本申请人按审查细则要求提供附件相关材料3份（如有时）

011.本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时日产量可以达到xx、月产量可以达到XX、年产量可以达到X X本申请人承诺愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任申请人签名/盖章X XXX年XX月XX日申请人基本条件和申请生产食品情况表申请人名称或预核准名称反与管业执级或企业名繇预先核格通知书於祀的一致首次申错企业系需嫉与此项食品生产许可证编号（换证申请和变更申请时填写）申福丈省**市**区（县J（^）***路（密谓J***（具体或产地点生产场所地址请的祥佃地址，有多个的要全梆列th人与营业执级於忆与营业执熊受亿南富一基法定代表人或负责人经济性质本的家一致致条才效期由企业代码证偏件4g营业㈱酸赘祀面容企业代码（如已设立营业执照编号（如有时）（首次中帮企业系需嫉与此汇时）一致项）总主要管理和技术人员数生产厂房建成时间X X X X占地面积米建筑面积米XX2XX2情食生申申证单元及食品品种明细申证单元伙斜【瓶（桶）装饮用水类（饮用足珍水）况品产请（食品品种阚网）（可附页）饮用他净水按企业卖陈1产的品种粘合相应单完的相则碗怎标准号GB17323-1998（按执行粽序列出全部项包盛、蚀盛、臭制味、内眼可见物、他、电导率/（纥±7）修，、篇镒薇4甲消耗量（0^\）、疑化物（杷前）、铝，2执行食品安全标准或企业标准加、知、港需粼（四计）、三氟甲烷、国最化碳、五碉薇拉（-iW、菌也总数、火肠菌群、索菌和酵母、致痴苗（沙门氏菌、志贺氏菌、金黄包葡萄冰菌）、存含量（中证产品幺产依核年实际产量（申证产品上耳盛产年设计能力计惋力）吨（企业已设立时）蜀吨J******************法定代表人王X（总经理）******************陈X（经理）负责人职责身份证（明）文件号码投资人个人或公司注本表需附治理结构图（应采用治理机构图描述,并配以相应文字简述企业领导层、质量管理部门、生产部门、营销部门、采购部门等企业内部组织之间的关系非独立法人的，应说明与所在母体组织之间的关系）申请人生产加工场所有关情况申请人各生产场点、工该生产场点、工艺、工序该所在地有权使用证序号艺、工序名称所在地明材料水处理车间房屋产权证（**）1粗滤一精滤一去离子号或租赁合同（**）号或房屋产净化一杀菌权证明材料（见附住房屋产权证（**）2瓶（桶）及具盖的清洗回收容器清洗消毒间号或租赁合同（**）号或房屋产消毒权证明材料（见附房屋产权证（**）3灌装封盖灌装车间号或租赁合同（**）号或房屋产权证明材料（见附房屋产权证（**）4灯检包装车间号或租赁合同（**）号或房屋产权证明材料（见附房屋产权证（**）5成品包装车间号或租赁合同（**）号或房屋产权证明材料（见附注本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示

1.

2.申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表购置或租用日期，序数生产设备设施名称规格型号完好状态安装使用生产日期购置资产证明或租号量及国别场所J用证明批注

[51]:租用期限应至少能满足生产许可证书期限要求与设备名称一致11粗滤设备完好多介质过滤器中1800X广州科1200X X

2001.

02.21技公司（中国）0（购置资产证明活性碳过滤器广州|科完好X X（**号）或租用证

①1800X技公司（中国）生产车间明（**号））

12002001.

02.2（购置资产证明广州科X X精滤设备1技有限公司（中0（**号）或租用证生产车间2完好5um精密过滤器国）明（**号））5umX3（购置资产证明生产车间北京科（**号）或租用证X X

2001.

02.21技有限公司（中0完好明（**号））超滤设备SPLUF-120国）生产车间（购置资产证明北京义科X杀菌设备3技有限公司（中完好（**号）或租用证17国）北京臭氧发生器X X明（**号））50-AB科技有限公司生产车间（中国）完好紫外线环境杀菌系8-ZWX生产车间（购置资产证明1统（**号）或租用证深圳食明（**号））瓶（桶）及盖的清0XX4洗消毒设备自动灌生产车间品机械有限公（购置资产证明完好装线中二氧化氯消司GZP-240-11A1（**号）或租用证毒设备0生产车间深圳食明（**号））XX品机械有限公RY-3B完好瓶盖消毒设备司1（购置资产证明生产车间（**号）或租用证管道设备清洗消毒深圳食

2001.

02.25XX明（**号））设施管道反冲洗设GZ65-50-1品机械有限公0完好备25（购置资产证明司1（**号）或租用证生产车间

2001.

02.2明（**号））空气净化设备及风0浙江净XX淋门空气净化器6生产车间化设备有限公WGH-1000完好（购置资产证明司（**号）或租用证

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