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消毒供应室管理规范消毒供应中心是医院内承担各科室可反复使用的诊断器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌及无菌物品供应的部门，其工作质量直接影响护理质量和患者安全为加强消毒供应中心欧I科学管理，以适应医疗卫生事业发展，保证医疗安全,根据卫生部《医院消毒供应中心管理规范》行业原则，特制定如下原则一消毒供应室CSSD建筑规定基本原则医院CSSD口勺新建、扩建和改建，应遵照医院感染防止与控制口勺原则，遵守国家法律法规对医院建筑和职业防护的有关规定，进行充足论证基本规定
1.CSSD宜靠近手术室和临床科室，或与手术室有物品直接传递专用通道，不适宜建在地下室或半地下室各工作区域应符合医院消毒供应中心管理规定表1:工作区域温度、相对湿度及机械通风换气次数规定工作区域温度/℃相对湿度/%换气次数次/h去污区16—2130—6010检查、包装及灭菌区20—2330—6010无菌物品寄存区低于24低于70-104表2工作区域照明规定工作面/功能最低照度/lux平均照度/lux最高照度/lux一般检查5007501000精细检查
1000150020232.
2.1手工清洗对于无机器清洗设备或某些复杂物品如多种内镜、导管等必须手工清洗；清洗人员必须注意自身保护戴厚的I橡胶手套；戴面罩以保护眼、鼻、口黏膜；穿防水衣服或穿围裙和袖套；头套完全遮盖头发需有专门的清洗槽和清洗空间，清洗时应防止水的喷溅和气溶胶的I形成
2.
2.2超声波清洗超声波重要是用于清除医疗器械内小时碎屑，为此超声清洗前必须先初步清洗以除去大的污染；在使用前应让机器运转5lOmin以排除溶解的I〜空气；机器内加酶可大大提高超声清洗的效率；清洗水至少每8h应更换
2.
2.3清洗器清洗清洗器有全自动和半自动清洗器和专用设备清洗器这些清洗器一般包括冷水清洗、洗涤剂清洗、漂洗和最终热水消毒（水温为8090℃,至少可〜达中等水平消毒）和干燥过程因此机器清洗勿需先预处理消毒
2.3漂洗手工清洗完毕后，用流动水冲洗或刷洗消毒后的器械、器具和物品上残留物（2-4min）可先用自来水漂洗
2.4终末漂洗采用去离子水、蒸储水、纯净水对漂洗后的器械、器具和物品进行冲洗管腔类器械应用压力水枪冲洗注清洗用品、消毒池应每天清洁与消毒
3.注意事项
3.1保证每次清洗彻底，否则污物凝固影响后来清洗效果和破坏物品
3.2清洗前防止污物变干
3.3复杂物品必须手工清洗，有机物污染较重、污物已干、物品较复杂应预先用酶洗涤剂浸泡2min以上
3.4一般状况下主张先清洗，但必须注意自身保护；尽量不要直接用手对锋利物分类和清洗；防止污物与身体的直接接触因条件所限和其他原因不能很好地做到自身防护应先消毒后清洗消毒管理规定
1.消毒工作前应先彻底清除器械、器具和物品上的有机物,再进行消毒处理
2.洗涤后的I器械、器具和物品应进行消毒处理,首选热力消毒（清洗消毒机）,或可采用酸性氧化电位水消毒
3.可采用获得国务院卫生行政部门卫生许可证的消毒规定进行消毒如使用含氯消毒剂，其有效率2500mg/L,浸泡30min消毒液应保持其浓度及清洁度,消毒液浓度必须定期监测，并记录
4.如医院暂无清洗消毒机设备的状况下，可采用含氯消毒剂浸泡措施进行器械干燥规定
1.宜选用干燥设备进行干燥处理如暂无干燥设备的I状况下，使用消毒的低纤维絮擦布对器械、器具和物品进行干燥处理
2.穿刺针、手术吸引头等管腔器械，使用95%乙醇进行干燥处理
3.不应使用自然干燥措施进行干燥器械检查与保养规定
1.采用目测和光源放大镜，对干燥后的每件器械、器具和物品进行检查器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑，功能完好，无损毁
2.清洗质量不合格的，应重新处理；有锈迹，应除锈；器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废
3.应使用润滑剂进行器械保养不应用石蜡油等非水溶性产品作为润滑剂物品包装质量规定
1.器械与敷料应分开包装
2.包装者首先检查包装材料质量，在灯光下检查准备好的清洁干燥的（纺织类）包布，无破损，方可使用
3.包装者再次查对器械的种类、规格和数量，拆卸的I器械应进行组装查对内容与否齐全，齐全才能包装
4.盘、盆、碗等器皿单独包装剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣有盖的I器皿应开盖，摞放的器皿间应用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开；管腔类物品应盘绕放置，保持管腔畅通；精细器械、锐器等尖端采用保护措施
5.灭菌物品包装采用闭合式包装措施，由2层包装材料分2次包装密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层单独包装器械
6.包装重量器械包重量不适宜超过7公斤，敷料包重量不适宜超过5公斤灭菌包体积不超过30cmX30cmX25cmo
7.包装完后，每包外都应贴灭菌化学指示物闭合式包装使用专用胶带，胶带长度应与灭菌包体积、重量相合适，松紧适度封包应严密，保持闭合完好性高度危险性物品灭菌包内还应放置包内化学指示物
8.所需灭菌物品包装日勺标识应注明物品名称、包装者等内容灭菌前注明灭菌批次、灭菌日期和失效日期标识应具有追溯性灭菌质量规定
1.检查灭菌前日勺准备、灭菌物品的装载、灭菌操作、无菌物品卸载和灭菌效果监测与否严格按操作程序进行
2.每批次确认灭菌过程合格，包外包内化学指示物合格检查无湿包现象、无无菌物品污染和损坏，以上都符合规定才视为质量合格无菌物品储存规定
1.灭菌后物品应分类、分架寄存在无菌物品寄存区一次性使用无菌物品应清除外包装后，进入无菌物品寄存区
2.物品寄存架或柜应距地面高度2025cm,离墙5cm10cm,距天花板50cm〜〜
3.物品放置应固定位置，设置标识接触无菌物品前应洗手或手消毒
4.消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架寄存
5.灭菌物品储存有效期无菌物品寄存区域到达对应环境原则时（相对湿度70%,温度低于24℃）,使用纺织品材料包装的无菌物品有效期宜为14d；未到达环境原则时，有效期宜为7d
6.医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为1个月；使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为6个月；使用一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期宜为6个月硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为6个月o无菌物品发放规定
1.发放者按规定着装并洗手或手消毒，再按使用科室需要发放
2.无菌物品发放时，应遵照先进先出的原则
3.发放时应确认无菌物品的有效性不得发出散包、湿包、落地包、不洁包、失效及标识不明确、灭菌不合格欧I包植入物及植入型手术器械应在生物监测合格后，方可发放
4.发放的无菌物品都应具有可追溯性
5.运送无菌物品的车辆、器具使用后，应清洁处理，干燥寄存
（七）消毒供应室灭菌效果监测原则消毒供应室通用规定
1.应专人负责承担监测工作，无菌物品寄存区每月进行一次手、空气、物体表面卫生学监测
2.应定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水等进行质量检查，检查成果应符合卫生部《医消毒供应中心（CSSD）管理规范》的规定
3.应定期进行监测材料的质量检查，包括抽查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查成果应符合规定自制测试原则包应符合《消毒技术规范》的有关规定
4.设备的维护与保养应遵照生产厂家的使用阐明或指导手册对清洗消毒器、灭菌器进行平常清洁与检查
5.设备的检测与验证压力蒸汽灭菌器应有使用合格证明，压力表每六个月校验一次，安全阀每年进行校验，干热灭菌器应每锅用多点温度检测仪对灭菌器各层内、中、外各点的温度进行物理监测；低温灭菌器应遵照生产厂家的使用阐明书或指导手册进行验证消毒供应室清洗质量监测规定
1.器械、器具和物品清洗质量的监测
1.1平常监测在检查包装时进行，应目测或借助光源放大镜检查清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑
1.2定期抽查每月应随机抽查3-5个待灭菌包内所有物品的清洗质量，可采用目测、光源放大镜检查、ATP生物荧光检测等措施，检查的内容同平常监测，并记录监测成果压力蒸汽灭菌效果监测规定
1.物理监测法每次灭菌应持续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数温度波动范围在+3℃以内，时间满足最低灭菌时间的规定，同步记录所有临界点的时间、温度与压力值，成果应符合灭菌的规定
2.化学监测法
2.1应进行包外、包内化学指示物监测详细规定为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的I部位，一般为包的中心部位
2.2假如透过包装材料可直接观测包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物通过观测化学指示物日勺颜色变化，鉴定与否通过灭菌和灭菌与否合格包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用
2.3用迅速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测
3.生物监测
3.1应每周监测一次按照《消毒技术规范》的规定，将嗜热脂肪杆菌芽胞菌片制成原则生物测试包或生物PCD,或使用一次性原则生物测试包，对灭菌器的灭菌质量进行生物监测原则生物监测包置于灭菌器排气口的上方或生产厂家提议的灭菌器内最难灭菌的部位，并设阳性对照假如一天内进行多次生物监测,且生物指示剂为同一批号，则只设一次阳性对照即可详细监测措施为将生物指示物置于原则试验包日勺中心部位原则试验包由16条41cmX66cm%|全棉手术巾制成制作措施将每条手术巾的长边先折成3层,短边折成2层，然后叠放，制成23cmX〈23cm〉15cm〉大小日勺测试包经一种灭菌周期后，观测培养成果
3.2灭菌植入型器械每批次进行生物监测，生物监测合格后，方可放行紧急状况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加用5类化学指示物5类化学指示物合格可作为日前放行的标志，生物监测的成果应及时通报使用部门
3.3采用新的包装材料和措施进行灭菌时应进行生物监测
3.4采用迅速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一支生物指示物，置于空载的灭菌器内，经一种灭菌周期后取出，规定条件下培养，观测成果
3.5小型压力蒸汽灭菌器因一般无原则生物监测包，应选择灭菌器常用时、有代表性的I灭菌包制作生物测试包或生物PCD,置于灭菌器最难灭菌的部位，且灭菌器应处在满载状态生物测试包或生物PCD应侧放，体积大时可平放
3.6生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用时灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改善后，生物监测持续3次合格后方可使用
4.B-D试验预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D测试，B-D测试合格后，灭菌器方可使用B-D测试失败，再监测1次,如不合格应及时查找原因进行改善，监测合格后，灭菌器方可使用
5.批量监测批量监测应对每批次灭菌过程中的J物品以及对空腔类器械的灭菌质量进行监测按照灭菌装载物品的种类可选用敷料型或管腔型PCD测试装置，并放于灭菌器门与排气口上方，与物品同步进行灭菌，用于评价灭菌过程的有效性
6.灭菌器新安装、移位和大修后的I监测应进行物理监测、化学监测和生物监测，物理监测、化学监测、生物监测通过后，生物监测应空载持续监测三次，合格后灭菌器方可使用对于小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载持续监测三次,合格后灭菌器方可使用，预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并反复三次，持续监测合格后，灭菌器方可使用低温灭菌监测规定低温灭菌措施包括环氧乙烷灭菌法、过氧化氢等离子灭菌法和低温甲醛蒸汽灭菌法等通用规定新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品变化，应对应灭菌效果进行重新评价，包括采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行监测（反复三次），监测合格后，灭菌器方可使用
1.环氧乙烷灭菌时监测
1.1物理监测法每次灭菌应持续监测并记录灭菌时的I温度、压力和时间等灭菌参数灭菌参数符合灭菌器的使用阐明或者操作手册的规定L2化学监测法每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志；每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观测其颜色变化，鉴定其与否到达灭菌合格规定L3生物监测法每灭菌批次应进行生物监测
2.过氧化氢等离子灭菌时监测
1.1物理监测法每次灭菌应持续监测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压、温度、过氧化氢的浓度、电源输入和灭菌时间等灭菌参数灭菌参数符合灭菌器的使用阐明或操作手册的规定
2.2化学监测法每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志；每包内最难灭菌位置放置包内外学指示物，通过观测其颜色变化，鉴定其与否到达灭菌合格规定
3.3生物监测法应每天至少进行一次灭菌循环的I生物监测，监测措施应符合国家的有关规定质量控制过程的记录与可追溯规定.应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，内容包括
11.1应留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录
1.2应记录灭菌器每次运行状况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的重要物品、灭菌程序号、重要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测成果等一并存档.应对清洗、消毒、灭菌质量的平常监测和定期监测进行记录
2.记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保留期应26个月，灭菌质3量监测资料和记录口勺保留期应23年，记录中应有操作人、查对人、负责人签字灭菌标识的规定
4.
4.1灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期
4.2使用者应检查并确认包内化学指示物与否合格、器械干燥、洁净等，合格后方可使用同步将包外标识留存或记录于手术护理记录单上
5.应建立持续质量改善制度及措施，发现问题及时处理，并应建立灭菌物品召回制度
5.1生物监测不合格时，应告知使用部门停止使用，应召回上次监测合格以来尚未使用日勺所有灭菌物品同步应书面汇报有关管理部门，阐明召回的原因
5.2有关管理部门应告知使用部门对已使用该期间无菌物品的患者进行亲密观测
5.3检查灭菌过程的（各个环节，查找灭菌失败的I也许原因，并采用对应时改善措施后，重新进行生物监测，合格后该灭菌器方可正常使用
5.4应对该事件的处理状况进行总结，并向有关管理部门汇报
（八）压力容器安全检查制度
1.掌握压力容器的安全使用状况，发现和消除不安全原因，查处事故隐患，做到防患于未然
2.安全检查应采用定期检查、不定期抽查和平常巡查相结合的原则，认真做好检查记录，准时督促检查问题的处理、贯彻，实行检查故意见、处理有成果
3.安全检查的内容查护理人员思想上与否树立了安全第一，有无安全操作责任心；查制度的执行状况，有无违章操作，有无脱岗、离岗日勺行为；查隐患,清洗池5007501000一般工作区域200300500无菌物品寄存区
2003005002.周围环境应清洁、无污染源，区域相对独立；内部通风、采光良好
3.建筑面积应符合医院建设方面的有关规定，并兼顾未来发展规划的需要充足考虑医院床位数、手术量、复用器械日勺工作量等原因
4.建筑布局应分为辅助区域和工作区域
4.1辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等
4.2工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区（含独立的敷料制备或包装间）和无菌物品寄存区
5.工作区域划分应遵照的基本原则如下
5.1物品由污到洁，不交叉、不逆流
5.2空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压
5.3工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数宜符合表1规定；照明宜符合表2日勺规定
5.4工作区域设计与材料规定，应符合如下规定
5.
4.1去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品寄存区之间应设实际屏障
5.
4.2去污区与检查、包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）
5.
4.3缓冲间（带）应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关无菌物品寄存区内不应设洗手池容器与否可以安全运行，有无安全附件、装置失灵和设备带病操作日勺状况；能否做到发现问题，查找原因，及时处理
4.定期检查的重点
4.
1.规章制度执行状况；
2.压力容器的I完好状况，操作负荷状况；
4.
4.
3.安全附件、装置的齐全、敏捷、可靠和定期校验状况；
4.
4.操作人员日勺持证上岗状况；
4.
5.容器定期检查和修理、改造执行状况；
4.
6.监控使用容器的监控措施贯彻状况；
4.
7.对查出问题或事故隐患的处理状况；
4.
8.其他需要临时增长的检查项目
5.平常巡回检查的|重点
5.
1.压力容器操作工艺参数与否超过许可范围；
5.
2.安全附件、装置与否敏捷动作；
5.
3.压力容器本体有无鼓包、变形、泄漏、裂缝等异常状况；
5.
4.容器防腐层、保温层及铭牌（记录设备所有技术参数日勺标牌）完好性；
5.
5.接管、紧固件、密封部位等有无损坏、泄漏现象；
5.
6.有无过量充装或液位失控现象；
5.
7.有无发生火灾或震动等直接威胁到安全运行的异常状况；
5.
8.针对容器特点，确定其他检查内容及状况附医院消毒供应室验收原则医院消毒供应室验收原则为贯彻贯彻卫生部《医院消毒供应室验收原则》（试行），增进消毒供应室的建设、发展和规范化管理，保证消毒灭菌质量，为医疗安全提供坚实的保障，根据卫生部“验收原则”、“医院消毒卫生原则”、“医院消毒技术规范”，结合实际，制定本原则，本原则合用于二级以上医疗卫生服务机构和100张床位以上专科医院和民营医疗机构本原则总分为100分，三甲、三乙、二甲、二乙医院得分分别不低于95分、92分、90分、85分，且每一单项均到达及格分为通过考核满分及格考评内容扣分原则得分项目分
10.6消毒供应室由副院长分管、直属护理部领一项不符扣0・3分领导导，设护土长体制
1.2供应室的人员编制原则上能满足需求
10.6不适应工作需求扣
0.5分与人
10.6L3供应室人员应具有对应专业技术，上岗前均每缺一种上岗证扣
0.2分；无员编应接受业务培训，能胜任本职工作专业技术人员不超过2人,每超制过1人扣
0.2分
21.
21.4供应室人员每年做一次体检（乙肝两对半、每人、每年、每项目差一种扣大、小便培养、胸透片、咽拭子）；无传染病
0.2分；发既有传染病患者从事患者从事供应室工作供应室工作扣2分布局
2.1供应室新、改、扩建施工前平面设计图纸应
21.2未审定不得分，未完全按审定流程送省或市卫生监督部门审定并合格图纸施工扣
0.5分
2.2供应室应距各科室较近，并有合理时通道，
21.2通道不合理扣
0.2分，发现露环境整洁、绿化、无杂草、垃圾、积水、蚊蝇天垃圾或明显积水扣
0.5分，孽生地环境不整洁，绿化不好或有杂草各扣
0.2分
652.3供应室内部布局分为污染区、清洁区、无分区不清晰扣3分，标志与界建筑菌区和一般工作区，各区之间应有明显时标志线不明显扣1分，有逆行扣1布局与界线、走向由污至洁、不逆行、不交叉分，有交叉扣1分设置双走及流廊通道欧1加1分程
2.4污染区设一次性用品回收消毒，毁形寄存
21.2处；污物车冲洗寄存处，分类消毒浸泡池至少4无一次性用品回收扣
0.5分，无个污物车冲洗寄存处扣
0.5分，每少一种消毒浸泡池扣qz分
32.5一项不符扣
0.5分
2.5包装间应有分台打包的1包装台，有清洁物品贮存设施，敷料制作应另设专台，包装间应有一定密闭性，正压排气，安顿纱窗
0.
62.6灭菌室应宽阔利于排气和保障安全，地面1一项不符扣0・2分无积水，通风良好，灭菌器排汽□应接至室外距外墙2米以上，蒸汽专线供应
22.7无菌物品寄存区设一次性医疗用品贮存室，
1.5一项不符扣0・3分无菌物品寄存室、发放室，入室前时更衣换鞋缓冲间，无菌车冲洗寄存室
10.6建筑
2.8墙体、地面均应光滑平整，疏水、无缝隙，一项不符扣0・3分布局落尘，墙上无裸露日勺线路和管道，通道和地及流漏应有防鼠设施，所有窗户均应安装纱窗程
10.
62.9流程为下收污物，分类浸泡，清洗消毒，流程有欠缺或混乱H勺扣
0.5物品干燥，检查准备，分类包装，灭菌，监测，分无菌寄存，下送无菌物品
0.
50.3缺一种扣
0.1分
3.1劳保用品防水围裙，防水鞋，隔离衣，目必备镜，手套
0.5设备
3.2自来水和热水管道，胶管冲洗盘，针头冲洗
0.3缺一种扣
0.1分，因故障未正及器机，消毒浸泡容器常使用的每一种扣
0.06分，材用超声洗涤机、自动清洗消毒机加
0.5分
21.
63.3密闭的下收车和下送车，通风降温设备，每缺一种扣
0.2分，因故障未蒸储器，过滤器，干燥箱，自动启闭式消毒容正常使用的每一种扣0・12分器，空气消毒设备，空气净化设备，无菌物品寄存柜
643.4干热灭菌器，预真空压力蒸汽灭菌器，戌每缺一种扣2分，因故障未正二醛（甲醛）消毒箱或环氧乙烷灭菌柜或卫生常使用的每一种扣L2分，下排部承认的灭菌设备与器材汽灭菌器不扣分
113.5监测用原则试验包,B-D试验包（用预真空缺一种扣
0.5分，因故障未正压力蒸汽灭菌器者）常使用的每一种扣0・6分
543.6皮尺、PH试纸，消毒剂浓度试纸，化学指前4种每缺一种扣
0.4分，后必备示胶带，化学指示卡,生物指示剂，热原监测试4种每缺一种扣
0.8分，虽有设备剂,微生物监测试剂但未按规定使用的1每种扣0・器材4分
10.
64.1需反复使用的污染物品均应实行消毒、洗未按双消毒原则处理扣
0.8分，涤、灭菌日勺双消毒原则，洗涤时用含酶洗涤未用含酰洗涤剂刷洗扣
0.2分剂刷洗，初消毒含氯制剂浓度不低于1000mg/L,洗涤感染病患者用后物品不低于2023mg/Lo包装及灭
21.2菌规
4.2凡进入静脉的穿刺针等用品均应按冲、刷、不符合的不得分定去热原、去残留等四步法洗涤
21.
24.3新包布应去浆后使用，包布洗涤按去污、新包布未去浆使用扣
0.3清洁、干燥三步法进行洗涤前应将分，未按三步法洗涤扣
0.5包外『、甘旨不胶带和标签清除洁净，不得使用分，残留的胶带标签清除不洁有破损，漏洞日勺包布净的扣
0.5分，每发现一种包布有破损或漏洞扣
0.
221.
24.4去污前后的器械盛器和运送工具、车辆，混用不得分，标志不明显扣须严格辨别并有明显标志，不得混用1分
24.5工作台面及地面应保持清洁，操作过程中
1.2清洁差扣
0.5分，空气未动态空气应进行动态消毒和净化消毒净化扣L5分
21.
24.6无菌包应将金属器械类和棉布类分类包装，未分类包装扣1分，捆扎松紧不妥扣
0.5分打包或捆扎不得过松或过紧
21.
24.7临床科室不得打包（有灭菌器的手术室除超过10%的，每增长1个百分外，但应符合条件），供应室对各科送来灭菌的点扣
0.1分；每发现一种不合包应检查把关，合格的力可接受格的临床包扣0・2分
21.
24.8油剂、粉剂、凡士林、油纱等应采用160℃,灭菌措施不对不得分2小时干热灭菌
324.9凡不耐热的物品、内窥镜、精密仪器等应灭菌措施不对不得分采用戌二醛（甲醛）消毒箱或E0灭菌柜进行灭菌
21.
24.10清洁、干燥的灭菌包应寄存于专室的易于每发现一种湿包扣
0.2分，寄清洁和消毒口勺防尘柜内，室内空气分类应实行存条件不好扣
0.5分，空动态消毒气未动态消毒坦g5分
42.
45.1玻璃类部件光洁，不挂水环，余液PH值5每发现一件物品不合格扣—7；橡胶管不发粘、不老化；包布清洁、干燥、
0.5分不发黄、发焦、发硬、无破损；洗涤后物品无异物粘附、无异味、澄明应检查符合规定
42.
45.2无菌包最大不超过30X30X25cm大预真每发现一种包不合格扣1分质量空时不超过30X30X40cm3）；最大重量不超过控制7KG,干热灭菌时不超过10X10X20cm3,油剂等厚度不大于
1.3cm
5.3包裹无缺件，捆扎方式对的包外标识有名
42.4每发现一种包不合格扣1分称、负责人、灭菌日期和有效期（不得标注在指示胶带上）包表面有贴于封口处日勺化学指示胶带作灭菌过程标识，且至少5公分长
755.4消毒剂每天应用浓度试纸测试浓度，每个消毒剂浓度监测缺一次扣
0.2灭菌包应放置化学指示卡监测，压力蒸汽和干热分，包中心化学监测每缺一种灭菌每锅应作工艺和化学监测，每季度作生物监扣
0.5分，工艺和化学监测每测和无菌试验；预真空锅每天作B-D试验，环缺一锅扣
0.5分，生物监测和质量氧乙烷灭菌每周作生物监测无菌试验每缺一次扣1分,B控制—D试验每缺1次扣
0.2分
21.
25.5卫生行政部门认定的监测机构监测指标合无菌试验不合格扣L2分，格（按GB15982-1995鉴定）其他指标一项不合格扣
0.
25.6无菌间寄存不得有过期物品（5月1日至
42.4每发现一种过期包与湿包扣110月31日为7天，11月1日至次年4月30分，物表和空气一次不合格扣
0.5分日为14天）或湿包，无菌柜物表和室内空气应到达国标
10.
66.1有健全的规章制度供应室工作职责、各类缺一种扣
0.1分，不完善的每人员岗位制、消毒隔离制度、查对制度、一次个扣
0.05分性医疗卫生用品管理制度、消毒灭菌效果监测制度、清洁卫生制度、安全管理制度
0.
50.3管理
6.2随机抽二人进行知识或操作测验每一种人不及格扣
0.2分4规定
6.3多种监测成果记录完善空气、物表、手监5工艺、化学、生物监测一项差测成果，工艺、化学、生物监测成果，B—D试一次扣
0.5分；其他每项差一验成果，消毒剂浓度监测成果记录完善，实事次扣0・2分求是
10.
66.4多种消毒剂配制更换与消毒灭菌设备使用缺一种记录扣
0.3分，记录不状况记录，灭菌作业流水登记完整的每种扣0・2分
6.5下收下送清点记录
0.
50.3无记录不得分，记录不完善的扣
0.2分
21.
56.6一次性使用无菌医疗用品有合法有效日勺证件不全不得分，档案不完善卫生立案证、医疗器械注册证（注射器还需计扣1分量器具制造许可证）日勺加盖生产企业鲜章的复印件，经手人员的身份证和委托授权书复印件
10.
66.7专人管理、专室贮存、离地、上架、隔墙、一项不符扣0・2分管理标识清晰、领用回收记录清晰
10.6规定
6.8包装上有品名、厂名、厂址、批号、灭菌差一种扣0・2分标识、有效期、注册证号、卫生许可证号等规范的I标识
10.
66.9库房及科室不得有包装缺损、过期及包装每发现一种扣0・3分上未注明消毒有效期或批号压印不清无法识别日勺产品
21.
56.10一次性使用灭菌医疗用品发放实行以旧换不合规定不得分新制度，用后立即消毒毁形，交指定单位处理，不得发售、赠送他人或丢弃100合计
5.
4.4检查、包装及灭菌区的J专用洁具间应采用封闭式设计
5.
4.5工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒；地面与墙面踢脚及所有阴角均应为弧形设计；电源插座应采用防水安全型；地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏应采用防返溢式；污水应集中至医院污水处理系统
（二）消毒供应室基本设备及设施
1.清洗消毒设备及设施医院应根据CSSD的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施设施应符合国家有关原则或规定
1.1应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及对应清洗用品等
1.2有条件可配置机械清洗消毒设备
1.3有条件配去污工具，储存物品设施、手卫生设施及防护用品放置设施
2.检查、包装设备应配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品（物品转运车）等
3.灭菌设备及设施应配有压力蒸汽灭菌器、无菌物品装、卸载设备等根据需要配置灭菌蒸汽发生器、干热灭菌和低温灭菌装置各类灭菌设备应符合国家有关原则，并设有配套的辅助设备
4.储存、发放设施应配置无菌物品寄存设施及运送器具等
5.防护用品
5.1根据工作岗位的I不一样需要，应配置对应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等
5.2去污区应配置洗眼装置
6、洗手设施规定各区洗手设施应是流动水、非接触式开关、洗手液、干手方式符合消毒隔离规定，防止二次污染三消毒供应室耗材管理
1.清洁剂应符合国家有关原则和规定根据器械的材质、污染物种类，选择合适的清洁剂
1.1碱性清洁剂pH值
27.5,应对多种有机物有很好的清除作用，对金属腐蚀性小，不会加紧返锈日勺现象
1.2中性清洁剂pH值
6.5—
7.5,对金属无腐蚀L3酸性清洁剂pH值W
6.5,对无机固体粒子有很好的溶解清除作用，对金属物品的J腐蚀性小
1.4酶清洁剂含酶的清洁剂，有较强的去污能力，能迅速分解蛋白质等多种有机污染物
2.消毒剂应选择获得卫生部颁发卫生许可批件的安全、低毒、高效的消毒剂
3.洗涤用水应有冷热自来水、软水、纯化水或蒸储水供应自来水水质应符合GB5749股;规定；纯化水应符合电导率W15Us/cm25℃
4.灭菌蒸汽用水应为软水或纯化水
5.润滑剂应为水溶性，与人体组织有很好的相容性不破坏金属材料的透气性、机械性及其他性能
6.包装材料包括硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等应符合GB/T19633欧I规定
6.1纺织品材料为非漂白织物；包布除四边外不应有缝线，不应缝补；初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色；一用一清洗，应双层使用
6.2无纺布其微生物屏障性、抗水性、透气性、拉伸强度和坚韧性应符合《最终灭菌医疗器械的包装》规定
7.3一次性医用皱纹纸，规定清洁、完整
8.4纸塑袋、塑料薄膜不能出现针孔类的缺陷，不能有异物，并符合有关封装的规定
9.5开放性储槽、不锈钢盒等不能作为无菌屏障使用
10.6清洁敷料应在清洁干燥环境放置
11.测应有卫生部消毒产品卫生许可批件，并在有效期内使用自制测试原则包应符合《消毒技术规范》的有关规定
12.一次性无菌医疗用品质量检查应检查每批次物品的检查合格证、灭菌标识、产品标识和失效期
（四）消毒供应室组织管理人员管理及资质规定
1.由一名副院长分管消毒供应室的建设和管理工作，消毒供应室直属护理部管理，设有护士长（兼任）
2.医院应根据CSSD的I工作量及各岗位需求，科学、合理配置具有执业资格欧I护士和其他工作人员，压力蒸汽灭菌应设专职消毒员，并经专业培训及持证后方可上岗（特种设备作业人员证、岗位培训证）
3.护士长（可兼任）应具有大专或以上学历，护师及以上职称，具有医院感染及护理专业的基础和消毒供应中心专业实践的I工作经历
4.CSSD曰勺工作人员应当接受与其岗位职责对应的岗位培训，对的掌握如下知识与技能
4.1各类诊断器械、器具和物品欧I性能及其清洗、消毒、灭菌的知识与技能
4.2有关清洗、消毒、灭菌设备的操作规程
5.3严格掌握多种清洗剂、消毒剂使用的有效浓度、配制措施及注意事项
6.4职业安全防护原则和措施
4.5医院感染防止与控制aI有关知识
5、应建立CSSD工作人员的继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识
5.1消毒供应室的I管理人员每年参与市级以上的专业管理培训工作人员每2年应参与区级以上的专业知识培训
7.2消毒员每3年参与市级岗位培训并持证上岗
6、消毒供应室工作人员入岗前及每年度进行健康体检，患有活动期传染病、精神病及皮肤病的人员不适宜从事消毒供应室的工作规章制度.有年度工作计划和季工作重点，并定期对工作质量进行分析与总结
1.工作制度包括管理工作制度、消毒隔离制度、质量管理制度（下收、下送、2清洗、包装等）、灭菌效果监测制度、一次性使用无菌医疗用品管理制度、查对制度、差错事故登记及汇报制度、与有关科室的联络制度等.各级人员岗位职责回收、洗涤、包装、灭菌、无菌物品发放等3建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的I有关记录（检查者、灭菌者、锅
4.号锅次、每锅消毒物品/包，灭菌日期、灭菌参数等，详实记录）工作规定
1.医院应采用集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后反复使用的诊断器械、器具、和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应手术器械集中处理临时受限，应由手术室人员在手术室符合本规范规定的I区域进行处置
2.器械、器具、物品外包装清洗、消毒、灭菌，由消毒供应室回收并发放
3.压力蒸汽灭菌器有计量部门的定期检测记录
4.设有专人负责消毒灭菌质量监测工作
（五）消毒供应室工作制度
1.消毒供应中心工作人员纯熟掌握多种器械、物品的清洁、消毒、灭菌措施,严格执行各项规章制度及多种操作规程
2.负责全院各科室无菌器械、物品、敷料的供应工作供应的医疗器械做到及时、精确、合用和绝对无菌
3.备齐和储备一定数量的消毒器械和敷料，保证周转和处在备用状态
4.每日上午下收下送根据各科工作需要，提供消毒灭菌物品收回污染的失效物品，临时借用的物品，应办好登记手续，用后及时偿还
5.沾有脓血等体液的器械，应由使用科室洗涤清洁后交供应室消毒
6.科室自备包装的多种敷料桶、换药等治疗器材应注明科别及消毒日期，按规定期间送供应室消毒
7.所供敷料应符合临床规定，包布、治疗巾、洞巾保持清洁无损
8.多种包类应注明名称、消毒时间和有效日期以及打包人姓名包内多种物品须认真查对，不得有误或遗漏每日严格检查，凡灭菌物品失效或靠近失效期,须重新灭菌
9.所有一次性用品均应把好质量关，做好抽样检测，并定期下科室理解使用状况，保证临床使用以便及保证安全
10.严格划分污染区、清洁区、无菌区无菌物品与污染物品不得交叉混放或迁回传递，防止交叉感染
11.对所有的物品器材应建立账目登记、请领、下发、报废及赔偿制度专人负责、定期清点，定期保养，防止霉烂、生锈、损坏、丢失，如有损坏按规定处理、赔偿或补充
12.定期深入临床各科检查常备无菌物品质量、数量、征求意见，及时改善工作
13.每日工作完毕整顿室内卫生，打扫地面，用消毒液擦拭桌面及工作台面每周五大扫除1次，保持工作间清洁整洁，物品放置有序
14.每日空气消毒1次，每月空气培养1次
（六）消毒供应室操作及管理规范回收管理规定
1.器械、物品包使用后，科室及时装入污物箱内保留，器械防止干燥与手术室交接时，防止在手术室清点、查对污染器械、物品，减少交叉感染
2.供应室工作人员每日定期带下收下送车，按照规定的路线到临床科室将污物回收至科内并与临床科室人员交接、记录
3.回收后，回收人与清洗人员交接物品数量，并清点、查对包内物品与否齐全每次回收后，车辆进行清洁、干燥寄存
4.使用后的）一次性物品和医疗废物不得回收到消毒供应中心再转运处理分类管理规定
1.按个人防护规定着装，与下收人员交接回收物品数量
2.根据器械不一样材质、性状、精密程度、污染状况进行分类
3.损伤性废物投入利器盒内，感染性废物投入黄色带标识的垃圾桶内
4.污物如手术器械要保持湿润防止于燥，如不能在12h之内及时清洗，需将物〜品浸于冷水或含酶液体中清洗管理规定
1.不一样器械、物品，采用不一样的清洗措施目前一般采用手工清洗、超声波清洗措施清洗
2.对被有机物污染较重的器械初步处理以及机械难以清除的污渍，应当在机械清洗前采用手工清洗措施进行预处理清洗基本流程冲洗（自来水）一清洗（手工+酶）一漂洗（自来水）一消毒（湿热消毒）一终末漂洗（去离子水或蒸偏水）
2.1冲洗（3-5min）将器械、器具和物品置于流动水下冲洗，初步清除明显的污染物
2.2清洗（2-5min）酶可以分解有机物，抑菌防锈，自然降解，无残留，水温20-40℃,带关节的器械尽量打开对于已凝固或污染较严重的器械应水面下刷洗。
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