德阳市家庭经济困难学生认定暨国家资助申请023版

德阳市家庭经济困难学生认定暨国家资助申请表（2023版）学校年级班级申请时间基姓名性别出生年月籍贯本情身份证号家庭人况手机号码码口家庭通讯地址家庭通讯信息邮政编码家长手机号码与学生关年收入姓名年龄工作（学习）单位职业健康状况系（元）家庭成员情况殊口脱贫家庭学生口脱贫不稳定家庭学生口边缘易致贫家庭学生口突发严重困难家庭学生体口城乡低保家庭口特困救助供养口孤儿口烈士子女或（含因公牺牲、致残人员子女）型口残疾人家庭经济困难学生口残疾学生（残疾类别口视力残疾口听力残疾口智力残疾）特口低保边缘家庭口事实无人抚养儿童口单亲家庭经济困难学生口城市家庭经济困难职工子女群类口其他特殊困难（）响家庭人均年收入_________元家庭遭受自然灾害情况__________________________________________O庭家庭遭受突发意外事件___________________________________________________________家庭欠债金济O经况额_______________，欠债原因:____________________________________________________状O关有家庭人口数__________________赡养人口数_________________劳动力人口_________________息O O信家庭成员失业人数___________其他情况________________________________________________O O影家本人承诺本次申报属于自愿申报行为，保证申报的信息及材料均个属真实、完整和准确；接受学校及其上级管理部门就本次资助依法学生本人（或人依规的核实调查、公示及结果核定；学校及其上级管理部门依法依监护人）签承规使用本次申报信息和结果；如有虚假，愿承担相应责任诺字本学年申请国家教育资助项目学前教育学段减免保教费资助口是，口否义务教育学段家庭经济困难学生生活补助（口寄宿生口非寄宿生）口是，口否国家助学金口是，口否普通高中免学费口是，口否高中教育学段（含中职）学生陈述申请理由学生（或监护人）签字家庭经济特别困难口评议陈述A.家庭经济困难口班级评推荐档陈述评议小组签字B.议结果次理由家庭经济一般困难口C._______年_____月______II家庭经济不困难口D.经学生所在班级提请，本工作组认真核实，□同意班级评议意见□不同意班级评议意见调整为年级认定意见认定工作组组长签字_______年_____月—日三级认定情况困难认定审核意见经审查，本学年该同学口符合口不符合家庭经济困难学生认定条件，同意年级评议意见资助申请审核意见经审查，同意该同学申请口减免保教费资助；口家庭经济困难学生生活补助；□国家助学学校认金；口普通高中免学费定意见学校（园）负责人签字______年_____月_____□（加盖学校公章）注.本表供家庭经济困难学生申请国家教育资助时用，请如实填写；.学生本人或监护人签字需本人（监护人）手工填写；.若同时申请同一学段多项资助的，只需提供一份（次）此申请表123。