文本内容:
健康状况登记表姓名性别年龄XXXX XXX联系电话身份证号XXXXX XXXXXXX住址体温XXXXX XXX健康码分XXXX类情况月日以来
420.是否出省否外出地点
1.身体状况是否良好是2是否与发热患者有过密切接触否
3.本人确认签字年月日202058温馨提示为了您和他人的健康，请您如实填报，并承担相关责任。
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分享时间2024-09-19
