建筑消防设施安装质量检测申请表

省建筑消防设施安装质量检测XX申请表建筑名称______________XX项目使用单位__________________XX_________________委托单位（公章）检验类别因验收检测口运行检测填表时间20XX年XX月XX日省公安厅消防局制XX委托检测及填表说明、申请表填写字迹应清晰，项目填写应全面

1、“建筑名称”填写应详细具体；“使用单位”为委托进行检测时建筑的使用单位；“委托单位”2一般为建设单位、使用或管理单位、施工单位，填写后应加盖印章；“检验类别”分为初检、复检和委托检验，申请单位根据工程实际将相应类别前面的“口”内画上“、“联系人”、“联系电话”填写要详细、准确，方便随时联系

3、“消防系统概况”一栏由委托单位按申请检测系统实际情况填写，系统应全面，数量应准确,4当设备数量填写不准确时，检测机构可在实际设备数量一栏中填写实际数量、本申请表可根据实际需要填写一式多份，用于验收检测的需经当地公安消防监督部门签署意见5并加盖印章或遵从当地消防监督部门要求，将其中一份交检测单位、用于验收检测的工程还需提供以下资料6）建设工程消防设计审核意见书（备案工程应提供备案表）1）建设（或使用）和施工单位加盖印章的建筑内包含的消防社会司系统设计说明及系统图纸:（图2纸应为与审核或备案图纸同版；能明确水池、水箱、水泵、风机等设施设备的设置情况；当系统设计火灾自动报警系统消火栓给水灭火系统a b自动喷水灭火报警系统固定泡沫灭火报警系统c d说明、系统图、平面图之间有矛盾时，还应提供能描述设施实际设置状况的设计资料）气体灭火报警系统防排烟系统系统e f应急照明及疏散指示标志系统漏电火灾报警系统g h消防水炮系统干粉灭火系统i j消防供配电设施k）设计变更通知单及有效确认文件3）相关内容填写完整、有关人员签字并加盖建设单位和施工单位印章的施工技术档案原件）设45（或使用、施工）单位提供的消防水池、水箱的容积图或统一格式的水池、水箱证明）合用消防6设施的检验报告的封面、内容第页及重要问题说明页1以上第）、）、）项资料需提供原件或经有效确认的复印件，合用消防设施的检验报告可只提123供报告封面和内容第页及重要问题说明页

1、检验结束后十个工作日且我单位在完整接收到委托单位提供的第项所列举的资料后，76将出具检验报告如受检单位等对检验报告有异议，应于收到报告之日起三十日内向我单位提出，过期无效

一、建筑概况建筑名称XX项目建筑面积XX平方米建筑地址XX路XX号建筑层数x层,地下/层施工单位XX限责任公司建筑高度X米设计单位XX市设计研究院轴人姓名舌X主任18XXXXXXXXX

二、消防系统概况颌检测展检测项目设施名称设施名称设施名称败砌赃联集中报警擀喘（落地）//火蟠报装t（声光）//动消防广播//模块集中报警控制（壁挂）//消防电话分机//电源切换//火灾（漏电）报警、漏电////报警控制器//相关联动控制系统，报警1消防广播、电话、火灾探测^//消防广播扬声器//埔嗨//电梯可燃感温火灾撼怪//消防电梯//报警控制器//气体//消防设备集中电源//懒惨（型）//（是磁电瀚孔）消防水池//消箱////消防给水消防栓、炮水泵//消防栓炮稳压泵//消防栓、炮水泵接合器//就棉//喷淋稳压泵//喷淋水泵接合器//防水报警阀//报警阀//报警阀//预火湿雨喷作统水流指示器//水流指示器//水流指示器//淋式淋用2系消系系系喷头//喷头//喷头//统给统统统、警铃//补压装置//电磁阀//灭系水泵接合器（地上，地消泵//稳压水泵////下，墙壁）消消防炮室内消火栓箱//消火栓按钮//消防软管卷盘33系统室外消火栓地上下//消防水炮//泡沫水泵//稳压水泵//泡沫液储罐//3固定泡沫灭火系统泡沫液发生装置//泡沫比例混合器//泡沫喷头//泡沫消火栓//固定泡沫炮//灭火剂贮存容器//驱动装置//防护区//4气体灭火系统喷嘴//气体灭火控制器//灭火剂贮存容器//驱动装置//防护区//4干粉灭火系统喷嘴//灭火控制器//5防火分隔设施防火卷帘门//疏散卷帘门//（钢）木制电动防火n//机械加压送风、机正压送风机//送风口//防火阀//械排烟挡烟垂壁6排烟风机//排烟口//排烟防火阀//电动排烟窗//挡烟垂壁//应急照明灯77疏散指示灯//应急灯具集中电源//应急照明和疏散指7示标志系统应急照明控制器//应急照明配电箱//8消防供配电设施消防设备配电箱//自备发电机//9灭火器设置手提干粉灭火器//推车灭火器//泡沫灭火器//

三、安装单位情况消火栓系统安装单位（盖章）应急照明和疏散指示系统安装单位（盖章）名称有限责任公司名称有限责任公司XX/XX/地址路号地址路号XX XX XXXX联人联秋M XXXX联系方联系方XXX XXX式式____________系统安装单位（盖章）___________系统安装单位（盖章）名称名称地址地址耳繇人联^人联系方联系方式式消防水池、水箱证明我单位水池为（消防专用或消防、生活合用）水池；设计要求水池容积应为m3,其中消防用水容积应为m3o实际施工后水池容积为m3,其中消防用水容积为m3；该水池（有、无）自动补水措施，（能、不能）保障消防用水量我单位水箱为（消防专用或消防、生活合用）水箱；设计要求水箱容积应为n,其中消防用水容积应为m3o实际施工后的水箱容积为m3,其中消防用水容积为m3；该水箱（有、无）自动补水措施，（能、不能）保障消防用水量建设单位（签章）:。