水痘减毒活疫苗接种知情同意书模板

水痘减毒活疫苗接种知情同意书【疾病简介】水痘及带状疱疹是同一病毒所引起的两种不同表现的疾病原发感染为水痘，潜伏在神经节的水痘病毒再次激活引起的是带状疱疹水痘病毒主要通过飞沫传播，直接接触水痘疱疹液也可以传播以儿童及青少年发病为主,病后免疫力持久,但多年后可发生带状疱疹感染水痘后常表现为发热、头痛，全身不适、出水痘疱疹、食欲减退、咽痛等，整个病程均具有很强的传染性，极容易在学校造成局部爆发重症水痘患者可并发肺炎、脑炎、心肌炎及肾炎等,甚至可导致死亡怀孕前期感染水痘可引起胎儿畸形、新生儿水痘和先天性水痘综合症接种水痘疫苗是预防水痘及带状疱疹的有效手段【接种对象】12月龄以上的易感人群、未完成2剂次水痘疫苗免疫接种的易感者【接种程序】12月龄以上儿童接种第一剂水痘疫苗，接种两剂次可获得有效的免疫保护，两剂至少间隔3个月在水痘爆发和流行的情况下，可进行应急接种，最好在3天内完成第一剂接种【不良反应】注射后一般无不良反应偶有轻微局部反应，罕见轻度或中度发热、一过性皮疹,一般不超过3天即可自行恢复必要时可对症治疗【禁忌症】患严重疾病,发热者应推迟接种;有严重过敏史者及孕妇禁用；对硫酸卡那霉素过敏者禁用【接种价格】全省统一价格，每支176元（含接种服务费）送金送银,不如送健康!给孩子健康的身体,是对孩子最大的爱、是最珍贵的礼物!预防胜于治疗,建议您积极给孩子接种疫苗告知单位日期年月日水痘减毒活疫苗接种知情同意书（回执）受接种姓名出生日期年月日本人或监护人已经仔细阅读以上内容,请在相应选项后签名处签字确认

一、同意接种，承担接种费用家长或监护人签名;接种时间一年—月—日电话___________________________

二、拒绝接种，若发生水并相关疾病责任自负家长或监护人签名年月日。