《卫生机构组织分类代码证》申请表

《卫生机构（组织）分类代码证》申报表申领单位（盖章）_______________申领人（签字）_________________申领日期年月日此页由申领单位填写:

1.1组织机构代码□[

1.2机构名称（全称）:经济类型代码11国有全资12集体全资13股份合作14联营

2.0机构属性代码:16股份有限公司17私有19其他内资21内地和港澳台合资22内地和港澳台合作31中外合资32中外合作90其他

2.2卫生机构（组织）类别代码□□口口

2.3机构分类管理代码口1非营利性医疗机构2营利性医疗机构9其他卫生机构

3.1通讯联系

3.2地址

3.3邮政编码□□匚□□口

3.4电话号码（总机/查询台）□□□□（区号）-□□□□匚]□□□

3.5单位电子邮箱（EFHII）

3.6单位网站域名

4.1单位开业/成立时间□□□□年

4.2法定代表人（单位负责人）

4.3注册资金（万元）□□□□□

5.1登记批准机构

5.2批准文号或注册号:

6.1设置/主办单位口1政府2企业3事业单位4社会团体5其他社会组织6个人

6.2政府办卫生机构隶属关系□1中央属2省、自治区、直辖市属3省辖市（地区、州、直辖市区）属4县级市、省辖市区属5县（旗）属6街道属7镇属8乡属

8.0下设直属分站（院、所）个数口□

8.1其中社区卫生服务站个数□□此页由发证机关填写1卫生机构分类代码□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□2办证日期□匚］□□年□□月□□日3作废日期□□口□年□□月□□日3经办人（签字）4录入人（签字）申领单位代码变更记录经办人（签序号变更内容旧代码新代码字）变更日期12345678代码证废止登记1注销、撤销原因:2批准机关:3交证人（签字）:4经办人（签字）:填表说明

一、填报单位申办《分类代码证》的所有卫生机构（组织）统一填报本表

二、组织机构代码已取得《全国组织机构代码证》的卫生机构（组织），按证书上9位代码填写（有关部门也称为法人代码）未取得《全国组织机构代码证》的卫生机构，此项由发证机关填写

三、经济类型代码

1.国有全资不包括联营中的国有联营

2.集体全资不包括股份合作、联营中的集体联营

3.股份合作以合作制为基础，由职工共同出资入股，吸收一定比例社会资产投资组建；实行自主经营，自负盈亏，按劳分配与按股分红的机构

4.联营包括国有联营、集体联营、国有与集体联营、其他联营

5.私有包括私人独资、私人合伙、私营股份、个体经营和其他私有

6.内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、中外合资、中外合作一般为外经贸部和卫生部批准设立的医疗机构

7.村卫生室的经济类型“村办”填写“12”（集体全资）；“乡卫生院设点”按乡卫生院经济性质填写相应经济类型；“联合办”填写“14”（联营）；“私人办”填写“17”（私有）；“其他”填写“19”（其他内资）

四、卫生机构（组织）类别代码由发证机关填写

五、单位开业/成立时间填写最早开业时间或批准成立时间此项不要求筹建单位填写

六、登记批准机构医疗机构和采供血机构填写卫生行政部门；其他卫生机构分别填写领取法人单位注册登记证书的民政、工商行政、机构编制管理机关

七、批准文号或注册号医疗机构填写批准成立文件的文号，其他卫生机构分别填写法人单位注册登记证书上的登记号

八、设置/主办单位

1.政府指各级政府举办的承担基本医疗、保健、社区卫生、疾病控制、卫生监督服务、医学科研与教育（包括高等院校附属医院、政府举办卫生机构下设独立的分支机构）

2.其他社会组织包括联营、股份合作制、股份制、港澳台商投资、外商投资等卫生机构

九、卫生机构分类代码卫生机构分类代码共22位代码,依次为组织机构代码（9位）、行政区划代码（6位）、经济类型代码（2位）、卫生机构（组织）类别代码（4位）、机构分类管理代码（1位）

十、办证日期和作废日期办证日期填写颁发代码证日期，作废日期从办证日期顺延5年H■■

一、变更内容填写行政区划代码、经济类型代码、卫生机构（组织）类别代码、机构分类管理代码

十二、批准机关指批准申报单位注销或依法撤销的机关。