南京市《工伤认定申请表》

宁劳社工流水号（工伤认定申请表认定申请人与工伤职工关系单位社会保障证号口用人单位口木人口亲属口工会单位名称___________________________________________________单位地址邮编单位联系人联系电话手机个人社会保障卡号受伤人姓名学历户口性质口博士口硕士口本科口大专口中专口职高口技校口普通中学口初中口小学口农民工非农业口本地农业□外地农业口是口否首次参加工作时间年月日受伤时的职业/工种.口单位负责人口专业技术人员□办事人员口商业服务业人员口农林牧渔水利生产人员口生产运输工人事故发生（或职业病确诊）时间年月日—时—分事故类别一口物体打击口提升、车辆伤害口机械伤害口触电口淹溺口灼烫口火灾口坠落口坍塌口其它爆炸口中毒和窒息口其它伤害伤害部位（可多选，不超过5个）,口颅脑口面颌部口眼部口鼻部口耳部口口腔口颈部口胸部职业病名称口腹部口腰部口脊柱口上肢口腕及手口下肢口踝及脚口其他口尘肺口放射疾病□职业中毒□物理因素所致口生物因素所致口职业性皮肤病口眼病口耳鼻喉口腔疾病口肿瘤口其他职业病受伤人联系地址邮编受伤人联系人联系电话手机南京市劳动和社会保障局印制填报要求提出工伤认定申请应当提交下列材料

一、受伤人居民身份证，事故现场证人证词或相关旁证及其身份证

二、劳动关系合同书或者事实劳动关系证明，劳务输出或借调人员的应提交双方单位签章的相关协议书未签订《劳动合同书》需提交事实劳动关系证明材料，如（-）加盖用人单位公章的工作证、服务证、考勤记录、上下班打卡记录、领取报酬的领取证明、工资卡及工友同事的书面证明（工友本身必须与用人单位有明确的劳动关系）等；

（二）用人单位与受伤人签订的书面协议；

（三）与受伤人有关的、加盖用人单位公章的票据证明等其他能够证明是该单位员工的材料；

（四）受伤人无法提供以上凭证的，建议向当地劳动保障监察部门就用人单位不与受伤人签订劳动合同或者不缴纳社会保险费等事项提起监察诉请，也可以向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁，并把查处结果或者仲裁裁定书作为事实劳动关系的证据进行提供

三、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（职业病诊断鉴定书）医疗诊断材料包括事故发生日，经门急诊治疗出具的医疗机构医疗诊断证明以及相关就诊病历、影像检查报告、化验报告等；经住院治疗的应出具出院记录、手术记录；医疗诊断证明应加盖医院“医疗专用章或医务部门章”

四、申请因工死亡认定，还应当提交医疗机构出具的抢救记录、医学死亡证明（或司法部门的死亡证明）、户口注销登记及火化证明等

五、不同受伤事故情形还应分别提交以下相应材料

（一）用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的已合法登记的查询证明；

（二）发生交通事故而受伤的，应提交公安交通管理部门制作的《交通事故认定书》、用人单位的上下班作息时间证明，用人单位与受伤人居住地的合理路线示意图及常用交通工具证明（驾驶证、行车证的正本及副本）；

（三）因工外出发生事故受伤的，应提交因工外出工作证明、对方单位出具的有关证据（如会议通知等）；

（四）受伤人为维护国家利益、公共利益而受伤的，应提交公安机关或有关部门的认定或处理结论；

（五）诊断为职业病的，应提交申请人耿业病证、职业史、职业健康监护档案等；

（六）申请人因工作原因下落不明的，应提交公安部门证明或者人民法院宣告死亡的判决书；

（七）因犯罪、自残、自杀、违反治安管理规定的，应提交法院、公安等相关部门出具的有关法律文书等证据材料予以证明因醉酒导致受伤的，应提交医学证明表明受伤人醉酒，或者有证据表明受伤人在工作中有严重的行为失控表现，并导致事故发生

六、申请人委托代理人申请工伤认定的，代理人应提交授权委托书和代理人的身份证明；委托律师担任代理人的，还应当提交与有关法律服务机构签订的委托协议书、律师资格证等证明材料

七、详细记录事故发生的经过，包括事故发生的时间、地点（场所）、当时所从事工作简述、受伤原因，在场有哪些目击证人、救治医院、伤害部位程度以及对照《工伤保险条例》条款等基本情况用人单位对事故（职业病）发生经过的详细调查（可附页）劳动关系及承担工伤保险责任单位签章年月日注此页由用人单位填写受伤人对事故（职业病）经过的自述（可附页）受伤（职业病）人签名申请人、代笔人身份证复印件粘贴处年月日代笔人签名年月日区县劳动主管保用人障部部单位门门意意意见盖章盖章见盖章见年月日年月日年月日申报人申报时间受理人受理时间受理情况今收到《工伤认定书》（宁人社工认字[]号）一式份，一份由单位保存，另一份由所在单位在日内送个人保存7送达用人单位签收人年月日签收今收到《工伤认定书》（宁人社工认字[]号）一式一份受伤人或直系亲属签收人年月日邮送达用人单位送达受伤人或直系亲属寄送邮寄时间年月日邮寄时间年月日达行政复议机关行政诉讼一审机关行政诉讼二审机关时间答辩人结论备注人力资源和社会保障行政部门审核意见经调查核准，根据《工伤保险条例》（国务院第号令）、《江苏省实施〈工伤保险375条例〉办法》（省政府第号令）、《南京市工伤保险实施办法》（市政府第号令）、等29243有关法律法规，决定对的工伤认定申请口不予受理口中止口终止原因__________________________________________________________初审人年月日复审人审批人年月日年月日人力资源和社会保障行政部门审核意见经调查核准，根据《工伤保险条例》第条第________________项、第条第项等相关规定，认定于年月日发生（诊断）的事故（职业病）为口工伤口视同工伤口不属于工伤口不视同工伤备注口交通事故口职业病□个人申报口单位超过日申请30案情_________________________________________________________初审人年月日复审人审批人年月日年月日。