幼儿健康申报表（县一幼幼儿专用）

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2.4麻栗坡县学校分区分级开学学生健康申报表学校麻栗坡县第一幼儿园姓名陆荣升所在班级中一班身份证号联系电话532624201804250030家庭住址麻栗坡县麻栗镇红岩村委委来溪村号64是否为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者□是□否臬否能堤俱诊治医除座氯讦日日口是口否V是否曾接受隔离医学观察（或居家观察）□是口否V是否能提供解除隔离观察证明□是口否V当日健康码、行程卡是否为绿码□是□否是否持有小时内核酸检测阴性证明□是□否24是否有发热（体温）、干咳、乏力等症状□是3否©

37.3本人对上述健康信息的真实性负责如因提供不实信息造成疫情传播、流行，本人愿承担由此带来的相关法律责任法律责任根据《刑法》和《最高人民法院、最高人民检察院关于办理妨害预防、控制突发传染病疫情等灾害的刑事案件具体应用法律若干问题的解释》的有关规定，患有突发传染病或者疑似突发传染病而拒绝接受检疫、强制隔离或者治疗，过失造成传染病传播，情节严重，危害公共安全的，处三年以上七年以下有期徒刑；情节较轻的，处三年以下有期徒刑或者拘役学生签名____陆荣升——学生监护人签名______陆代培健康码行程码核酸检测（阴性）证明。