普通高中政府助学金申请表1

普通高中政府助学金申请表学校名称武威第六中学学生性入学任雪女

1992.

09.18别胡出生汉族年:二

2009.8姓名民族月学时间年级高一年级1班号9101060身份证号码62230119920918班级年与本人关系姓名工作或学习单位龄任天财父女在家务农45家庭殷淑梅母女在家务农42成员情况■农村（含县镇）口城市主要户籍性质农业耕种收入来源家庭邮编经济733000家庭住址凉州区金塔乡中心村八组状况联系电话2161809家庭人口总数家庭年收入人均年收入42000350申请家庭贫穷，经济收入过低又有重病老人，还要供养二个学生上中学政府助学金的主要申请人签名家长签名2009年11月10日理由班级情况属实，同意申请审核意见班主任签字情况属实，同意申请负责人:公章。