质保金支付申请表

质保金支付申请表申请单位名称设备名称使用部门合同编号合同金额最终验收时间其它说明致_______________________________________由我方承制______________________项目，自最终验收合格之日起，______个月内设备质量合格，依据合同约定，请贵公司支付质保金（人民币）（大写）____________元整，（小写）___________元整请审查批准（此前我方已累计收到合同款（小写）___________元整，占合同总额的__________%）申请单位（公章）（财务章）单位负责人（签字）__________日期__________专业组意见使用部门意见日期日期采购组意见日期。