医美皮肤美容射频RF治疗咨询表

治疗咨询表RF日常护理方式经常接受专业护理是口否口产品名称:是否使用防晒产品是口否口产品名称:是否使用保湿产品是口否口产品名称:中性口干性口油性口混合性口敏感性口皮肤类型治疗部位眼部口额部口鼻唇沟口面颊口颈部口全面部口腰部口腹部口臀部口双上臂口双大腿口其它部位_______________________________有下列情况者不能接受电波拉皮及青春解码治疗，否则后果自负（请用或表示）X J□装有心脏起搏器及严重心脏疾病、高血压患者□孕妇□炎症期及过敏期的皮肤患者□治疗范围曾植入人工填充物，如硅胶等者□最近一个月内有注射、胶原蛋白、玻尿酸等患者BOTOX患者（或监护人）签字:咨询师签字:。