安全旁站监理记录表格

工程名称土方开挖及基坑支护安全旁站监理记录施工单位旁站监理部位（）楼监理单位旁站监理开始时间______年—月—日—时旁站监理结束时间______年—月—日—时作业前检查内容必须有开挖、支护方案口；方案必须经过监理审批口；作业前必须进行安全技术交底口L深度〉的基坑其开挖及支护应经专家论证口；施工单位应根据专家论证意见完善施工方案口

2.5m检查内容.基坑周边必须设置安全可靠的防护栏杆口；危险处，夜间应设有红色标志灯口1防护栏杆应用安全立网封闭，或在栏什边设置局度不低于的挡脚板或的挡脚笆口

2.l«Umm400mm.边坡坡度应严格按设计要求进行放坡口；软土基坑必须分层均衡开挖（层高不宜超过）31m□.严禁采用挖空底脚的方法进行土方施工口；作业中必须遵循先放坡，先支护，后开挖的原则口4机械挖土或人工挖土时应制定具体的安全防护措施口

5..作业人员必须沿斜桥道上下基坑，施工人员不得随意采踏边坡上下基坑口6应有防止基坑内积水而使基坑土体恶化影响支护结构稳定的排水措施口

7.应白雨天防止地表水冲刷土壁边坡，从而防止土方坍塌的有效排水措施口

8.基坑施工期间应设专人巡查其周围地面变化情况，使得能够及时发现地面裂缝或塌陷等事故隐患口

9..挖方弃土及料具堆积部位应在基坑周边弛围以外口

101.2m机械运土及铲土时，应有严禁在基坑周边行走运载车辆的管理措施口

11.机械挖土作业时，应有防止碰撞支护结构、工程桩或扰动基底原状土的措施口

12..深基坑内应有通风、防尘、防毒和防火措施口；立体父叉作业时应有隔离防护措施口

13.抽水用潜水泵和电源电线绝缘必须良好匚必须符合二相五线制和〃一机闸一箱一漏〃的要求口

14.夜间作业必须配备有足够的照明匚基坑内必须采用以下安全电压口1536V基坑开挖必须有严密的变形监测措施口；监测措施中应绘有各测点的平面和立面布置图等口

16.发现问题处理情况备注安全员（签字）_______________________旁站监理人员（签字）________________________年_____月_____日______年—月―B注

1.经查项目中未做到的在□中打“X”，做到的在□中打人T均了【虻火xffltn-工程名称川p,1I代1王L_JT小若如监埋部位r牙货y c旁站监理开始时间______年—月—日—时旁站监理结束时间______年—月—日—时作业前检查内容必须有施工方案口；方案必须经过监理审批口；作业刖必须进行安全技术交底口

1.一般检查内容.孔口四周必须设置护栏口；下孔作业刖必须对孔口周边、地面沉降或护壁变形等异常情况进行检查口

1.孔深挖到超过挖孔人身高时，必须在桩孔口或孔内护壁凸缘上设置半周形钢板防护盖（网）口

2.正在开挖的桩孔作业停止时或已开挖好的成孔，必须设置牢固的盖孔板（网）或设置封闭围栏口

3.挖出的土石方不得堆放在孔口四周范围内，必须及时运离孔口口41m.井台面上操作人员不得随意变换，不得随意擅离岗位口；孔内必须设置供人员上下的应急用软爬梯口

5.井孔内外应设置对讲机或低压电铃等通讯工具，使井上、下能够经常保持联络口6桩孔必须每挖深左右及时护壁，严禁只挖不护口

7.

0.4m-

0.9m孔口护壁应高于原地面以保护井口并防止物体滑落井内伤人口

8.20-30cm,.供井内作业用的风镐管、通风管、抽水管、电源线等必须妥善放置并固定牢靠口9严禁在护壁养护时间不够，混凝土未达规定强度时过早拆模口

10.防止触电检查内容施工现场的一切电源电路、用电设备的安装和拆卸必须由持证电工操作口

1.施，现场用电设备必须按一机一闸一箱一漏的规定进行配置口

2.电器设备金属外壳必须可靠接地口；井下照明必须采用安全矿灯或以下的安全灯口

3.12V.孔上电缆严禁拖地和埋压土中，应架空以上口

42.0m.孔内电缆、电线应有防磨损、防潮、防断等保护措施口5防止窒息检查内容每日开卜井刖必须检测井下白无白毒有害F体，确认无白毒汽体后再卜井作业口L J_桩孔开挖深度超过时，应有专门向井下送风的设备并经常向孔内送风，以防中毒窒息事故发生口

2.10m孔内人工凿岩时，作业人员必须戴防尘口罩口

3.防止爆破事故检查内容.有破作业时必须事先编制爆破方案口；方案必须经过审批口；爆破人员必须持证上岗口

1.爆破完毕下井后应认真检查护壁的受损情况，待确认安全后再进行下一道工序作业口2发现问题处理情况备注安全员（签字）_______________________旁站监理人员（签字）________________________年_____月_____日______年—月—日工孑呈勺IIA--—miJ旁站监理开始时间年—月—日—时旁站监理结束时间年—月—日—时作业前检查内容.必须编制施工方案口；方案必须经过监理审批口；作业前必须进行安全技术交底口1高大模板必须经专家论证并给出论证意见口；施工单位必须根据论证意见完善施工方案口

2.检查内容支模应按规定的作业程序进行，边安装边支撑固定口1•.支设悬挑形式的模板时，应有稳固的立足点口；支设临空构筑物模板时，应搭设支架或脚手架口

2.对于上方施工可能坠落物件的通道口；在其受影响的范围内，应搭设顶部能防止穿透的双层防护廊口3模板的支柱、纵横向水平杆、剪刀撑等必须按设计的规定布置口

5.安装上层模板时，下层楼板结构必须已达到能承受上层模板、支撑系统和新浇筑混凝土的重量的强度口

6..安装或拆除模板时，高度超过时，应搭设脚手架及工作平台口

73.5m模板的预留孔洞、电梯井口等处必须加盖或设置防护栏以及必要时应在洞口处设置安全网口

8..登高作业时，操作人员必须系好安全带口；严禁在同一垂直面上装拆模板口9连接件必须放在箱盒或工具袋中口；扳手等各类工具必须系挂在身上或置放于工具袋内口

10..作业人员不准站在柱模板上操作和在梁底模上行走，不允许利用拉杆、支撑攀登上下口11组合钢模板安装及拆除时，钢模板应随装、拆随转运，不得堆放在脚手板上口

12..拆模时，混凝土必须满足所需强度的要求，经确认已达拆模强度时方可拆除口

13.拆模时应按后支先拆、先撑后拆的原则进行，先拆非承重部位，后拆承重部位口

14.严禁将支柱全部拆除后，一次性成片拉拽撬落模板口

15.钢模板部件拆除后，临时堆放处离楼层边沿不应小于堆放高度不得超过口161m,1m在钢模板上加设的电线和使用的电动工具，必须采用安全电压或采取其他有效的防触电安全措施口

17..在架空线路下安、拆模板时，吊臂、吊物、外脚手架及人员等与架空线路的安全距离必须满足要求口发现18问题处理情况:备注:安全员（签字）旁站监理人员（签字）年月日年—月—日诙-T吊Mr他隼包._L_1_T±1__IT小—旁站监理开始时间______年—月—日—时旁站监理结束时间._____年一月一日—时作业前检查内容.必须有吊装作业方案口；方案必须经过监理审批口；作业前必须进行安全技术交底口1对起重同机、起重作业及指挥人员资质及对起重机械的要求起重司机、吊装作业人员和指挥人员必须经过专业培训并持证上岗口

1.用于吊装作业的起重机械状况必须良好并检验合格，必须具有起重机主管部门颁发的使用许可证口

2.吊装作业一般安全检查内容:.吊装作业区域应有明显标志并设专人警戒口；起重机吊臂旋转半径范围内，禁止站人或有人员通过口1作业必须按方案规定的吊装工艺和程序进行口；多点吊装时应有防止吊件受力不均避免遭受破坏的措施口

2.当施工现场有多台吊车同时作业时应制定可靠的防碰撞措施口

3.当风力达到五级时不得进行受风面积大的起吊作业口；当达到六级时禁止在露天移动起重机及吊装作业口

4.遇有大雪、大雾、雷雨等恶劣气候或夜间照明不足时不得进行起重吊装作业口

5.起重机停止工作时必须刹住回转和行走机构，锁好司机室门，吊钩上不得悬挂构件且应将吊钩升到高处口防

6.止高空坠落检查内容:吊装人员必须戴安全帽口；高空作业人员必须佩带安全带、穿防滑鞋、带工具袋口

1..运输、吊装构件时，严禁在被运输、吊装的构件上站人指挥和放置材料工具口

2.吊装层必须设临时安全防护栏杆或采取其他确保安全的措施口3防止吊装结构失稳检查内容:.作业时，机械操作人员必须按设备性能，起重量大小进行试吊，确定吊点中心，保证平衡起吊就位口1重物吊离地面约时应做到暂停起吊并进行全面检查，确认良好后方正式起吊口

2.10cm吊钩悬挂点应与吊物的重心在同一垂直线上，使吊钩钢丝绳保持垂直口

3.

4.构件吊装就位，应经初校并临时固定或可靠连接后方可松钩摘钩口__________________________________防止起重机倾覆措施检查内容:.起重机行驶的道路必须平整、坚实、可靠，停放地点应平坦口1起重机不得停放在斜坡道上工作，不允许起重机两条覆带或支腿停留部位一高一低或土质一硬一软口

2.3,起吊构件时，吊索要保持垂直，不得超出起重机回转半径斜向拖拉口_________________________________发现问题:处理情况:备注:安全员（签字）旁站监理人员（签字）年月日年—月—E■\—1T;/万“口1U1工主口|3LLZ.・11女V/z-x士一1—旁站监理开始时间年—月—日—时旁站监理结束时间年—月—日—时搭设前检查内容.搭设须有方案口；方案须经监理审批口；作业人员必须持证上岗口；作业前必须进行安全技术交底口

1.钢管材质检查锈蚀严重、压扁、弯曲、裂纹的钢管不得使用口；不得将与的钢管混合使用口248mm51mm.扣件材质检查扣件材质必须符合规范要求，扣件不得有裂纹、变形、气孔、砂眼、滑丝等缺陷口立杆基3础检查内容:.地面素土（回填土）必须夯实找平口；上面应铺设厚木板或枕木或混凝土板等口15cHi.立杆底部与垫板之间应加设底座口；脚手架基础地势较低时，其周围应设有排水措施口2立杆、纵、横向水平杆（大、小横杆）杆件构造及搭接检查内容:必须设置纵、横向扫地杆口；当立杆基础不在同一高度上时，应将高处的纵向扫地杆向低处延长两跨口L.靠边坡上方的立杆轴线到边坡的距离应〉顿口；立杆间距、大横杆步距应符合方案要求口

3500.立杆与大横杆之间、大横杆与小横杆之间的连接扣件，两扣件中心距应＜口4150mni.立杆、大横杆应采用对接方式口；剪刀撑斜杆的接长应采用搭接且搭接长度＞口51m.扣件紧固力矩应用力矩扳手进行检测，其力矩应在范围内且不大于口架体与建筑结构拉640-50N.ni65N.m结（连墙件）检查内容:连墙件的设置应符合方案要求口；连墙件的布置应靠近主节点，其偏离主节点的距离应＜口L300mm.连墙件应从底层第一步大横杆处开始设置口；当该处设置有困难时，应采取其他可靠措施固定口2,对高度在以上的单、双排脚手架，必须采用刚性连墙件与建筑物可靠连接口324m连墙件中的连墙杆与脚手架连接的一端应呈水平状或下斜连接口

4.

5.脚手架应配合施工进度搭设，一次搭设高度应小于或等于相邻连墙件以上两步口______________________剪刀撑及横向斜撑（横向剪刀撑）检查内容:高度在以下的单双排脚手架，应在外侧立面的两端各设一组剪刀撑，并应由底至顶连续设置口中间部

1.24m分可间断设置，各组剪刀撑之间的间距应＜口15m高度在以上的双排脚手架，必须在外侧立面整个长度和高度上连续设置剪刀撑口

2.24m一字形、开口形双排脚手架的西端应设置横向斜撑口

3..高度在以上的封闭形脚手架，应在脚手架拐角处及中间沿纵向每隔跨在横向平面内加设斜撑口424m

65.剪刀撑、横向斜撑搭设应随立杆、纵向和横向水平杆等同步搭设口__________________________________外电防护措施:脚手架外侧边缘与外电架空线路的边线之间最小安全操作距离应符合规范要求（见《安全监理细则》）口发现问题:处理情况:安全员（签字）旁站监理人员（签字）年月日年—月—日单歪__________________—[n._____________________________________________________________________________万Uuini埋部1女\）怯；皿埋甲1立旁站监理开始时间年—月—日—时旁站监理结束时间年—月—日—时搭设前检查内容.搭设须有方案口；方案须经监理审批口；作业人员必须持证上岗口；作业前必须进行安全技术交底口

1.材质检查杆件变形、锈蚀、开焊等严禁使用口；不配套的门架与配件不得混合使用于同一脚手架口架体2基础检查内容:基础应平实，并做好排水工作，按不同土质和搭设高度选取具体做法（安全见监理细则）口L垫板、底座安放位置应准确，底部应加设扫地杆口

3.连墙件及架体稳定检查内容:首层门型架的垂直度和水平度必须严格控制口；连墙件间距设置必须按方案进行（见安全监理细则）口L连墙件的搭设必须随脚手架同步进行，严禁滞后设置或搭设完毕后补做口

4..搭设高出相邻连墙件两步时，应采取确保稳定的临时拉结措施，直到连墙搭设完毕后，方可拆除口杆件、5锁件、脚手板检查内容:.脚手架应按照规范要求进行组装，不得漏装杆件、锁件和脚手板口1交叉支撑、水平架（当采用挂扣式脚手板时可不设置水平架）和脚手板应紧随门架的安装及时设置口

2.,连接门架与配件的锁臂、搭钩必须锁住、锁牢，组装要牢固可靠口3加固杆、剪刀撑检查内容:.加固杆、剪刀撑必须与脚手架同步搭设口

1.当脚手架高度超过时，每隔四步设置一道剪刀撑，剪刀撑宽度与地面夹角口扣件检查220m4-8m,45-60内容:固件、连墙件等与门架采用扣件连接，扣件规格必须与所连钢管外径相匹配口

1.

2.扣件螺栓须拧紧，扭力矩宜为50-60N・m,并不得小于40N・n）D架体防护、荷载及通道检查内容:操作层应设置高的防护栏杆，高的挡脚板，架体外侧用密目式安全网全封闭口

1.

1.2m180nlm2,承重荷载应按3KN/n）2均匀布置口；上下通道采用挂扣式钢梯，其规格应与门架配套口脚手架搭设方法及对验收的有关要求:门架安装应自一端向另一端延伸，不得相对进行搭完一步后，应检查、调整其水平度与垂直度口

1.2,门式脚手架搭设应分段（层）验收，不得全部搭设完后再进行整体验收口____________________________发现问题:处理情况备注:安全员（签字）旁站监理人员（签字）年月日年—月—日—[\/114力上方•欣TEB;口三_________________rm1•壬|_LZ.旁站监理开始时间年—月—日—时旁站监理结束时间年—月—日—时施工前检查内容.搭设须有方案口；方案须经监理审批口；作业人员必须持证上岗口；作业前必须进行安全技术交底口

1.材质检查电线老化，非五芯线等严禁使用口；不配套的闸具、熔断器不得混合使用口2外电防护检查内容:达到安全距离口.防护符合要求，封闭严密口

1.2接地与接零保护系统检查内容:工作接地与重复接地符合要求口；

2.采用系统口；专用保护零线设置符合要求口；.保护零线与工作零线未混接口配电箱开关箱检查

3.TN-S

3.4内容:符合三级配电两级保护要求口

1..开关箱（末级）有漏电保护口2漏电保护器装置参数匹配，达到要求口

3.电箱内有隔离开关口

4.未违反一机适当，周围无杂物口.闸具无损坏口.配电箱内多路配电有标记口

5.

78.电箱下引出线不混乱口.电箱有门，有锁，有防雨措施口910现场照明检查内容:照明专用回路有漏电保护口

1..灯具金属外壳作接零保护口2室内线路及灯具安装高度达到口使用安全电压口

3.

2.4M潮湿作业使用以下安全电压口.使用安全电压照明线路混乱和接头处用绝缘布包扎口

4.36V536V6手持照明灯使用及以下电源供电口.36V

7.有地级阻值检测记录口

8.有电工巡视记录□档案有专人负责，内容齐全口________________________配电线路内容:.线路过道有保护口.电杆，横担符合要求口12架空线路符合要求口

3.电缆架设或埋设符合要求口

4.变配电装置符合要求口

5.发现问题:处理情况备注:安全员（签字）旁站监理人员（签字）年月曰年—月—日注

1.经查项目中未做到的在□中打“X”，做到的在□中打

2.凡打“x”项，属于发现的问题，应记录在“发现问题”栏中；并在“处理情况”栏中写清处理结果施工单位旁站监理部位（）楼（）层监理单位旁站监理开始时间______年—月—日—时旁站监理结束时间______年一月一日—时安装前检查内容搭设拆除有方案口；方案经监理审批口；作业人员持证上岗口；作业进行安全技术交底口

1.有建筑安全监督管理部门准用证口

2.限位装置检查内容吊篮有停靠装置口.停靠装置形成定型化口白超限高装置口

1.

23..使用摩擦式卷扬机超高限位未采用断电方式口4架体稳定检查内容.揽风绳设一组，设两组口；120M20-30M揽风绳使用钢丝绳口；钢丝绳直径达到角度符合度度口;

2.

3.

9.3MM,45-

604.地锚符合要求口；5连墙杆符合要求口钢丝绳检查内容钢丝绳磨损已超过报废标准口

1..绳卡不符合规定口钢丝绳有过路保护口

23.楼层卸料平台保护检查内容卸料平台两侧有防护栏才干口；.平台脚手板搭设符合要求口L

2.平台有防护门并已定型口；地面进料口白防护棚符合要求口

34.吊篮检查内容,吊篮白安全门口；.未违章乘坐吊篮口；,吊篮提升未使用单根钢丝绳口123架体检查内容基础符合要求口架体垂直度符合要求口架体与吊篮间隙符合要求口

1.

2.

3..架体外侧有立网防护口；,井字架开口处已加固口；.摇臂把杆安装符合要求口；456避雷装置安装符合要求口

7.传动系统及操作棚检查内容卷扬机地锚牢固口；第个导向滑轮距离达到借卷尚览度口；

1.

2.1b滑轮翼缘无破损并与架体刚性连接口；卷筒上有防绳滑脱装置口；.卷扬机有操作棚并符合要求口

345.配备了联络信号装置口6发现问题处理情况备注安全员（签字）_______________________旁站监理人员（签字）________________________年_____月_____日______年—月一日注

1.经查项目中未做到的在□中打“X”，做到的在□中打“J”2,凡打“x”项，属于发现的问题，应记录在“发现问题”栏中；并在“处理情况”栏中写清处理结果。