陕西省高等学校学生及家庭情况调查表

附件2陕西省高校学生及家庭情况调查表学校院（系）专业年级出生姓名性另民族年月学生身份证号政治面入学前户本口城镇口农村人码貌口基家庭人口毕业学校个人特长本情数况烈士子孤残口是□否单亲口是口否口是口否女家庭详细通讯地址通讯邮政编码联系电话区号+号码信息与学生关年收入姓名年龄工作（学习）单位职业健康状况系（元）家庭成员情况家庭人均年收入________（元）学生本学年已获资助情况_________家庭遭受自然灾害影响O情况___________家庭遭受突发意外事件___________家庭成员因残疾、年迈而劳动家庭O O能力弱情况__________________经济O状况家庭成员失业情况________________家庭欠债情况____________________O O有关信息其他情况__________________O该生家庭经济是否困难经办人签字学生家庭所学生本学生家长在地乡镇或签章人或监护人街道民政部单位名称门（加盖公章）_________年—月―H详细通讯地址民政部门信息邮政编码联系电话。