院感自查整改报告五篇

院感自查整改报告五篇［篇1］院感自查整改报告XXX区卫生局按照卫生局有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下

一、自查结果医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量,保证医疗安全我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下

1、成立了医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人

2、医院感染管理小组负责以下工作制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施,定期在全院范围内进行医院感染监测完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记

3、加强对重点部门、重点科室，如治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作

4、严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料

5、按照医疗废物处置规范，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位

6、抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件

二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析

1、医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录原因分析医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足

2、细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用原因分析检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足

三、医院感染管理下步工作计划及整改措施

1、医院感染管理委员会进一步搞好以下工作制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记

2、进一步加强对重点部门、重点科室，如治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作

3、进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作,进一步收集好相应的文字资料

4、进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作

5、进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零

6、进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分，把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有关制度认真落实各项医院感染控制措施，确实保障医疗质量和医疗安全【篇2】院感自查整改报告为了要提高对医疗安全工作重要性和技术服务水平，强化医疗质量和医疗安全管理，根据《XXX市中医管理局关于加强中医医疗机构安全工作的通知》，我诊所对安全工作的重点环节进行了自查自纠工作现将有关自查情况汇报如下

（一）机构自查情况单位全称为“xxx中医诊所”，法人代表XXX；主要负责人XXX具有海淀区卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，诊疗科目为中医科执业许可证号XX,有效期限至20xx年12月31日我诊所对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借

（二）人员自查情况我卫生所现有医师一名，护士一名从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，也从未使用执业助理医师单独执业

（三）提高服务质量按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平

（五）固体医疗废物处理情况对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识,污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录

（六）一次性使用医疗用品处理情况所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备

（七）疫情管理报告情况我诊所建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理,疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生

（八）药品管理自查情况经查我诊所从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品今后努力方向我卫生所一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，严格遵守《医疗机构管理条例》，始终坚持“一起为了安全、一切服从安全、一切服务安全、一切优先安全、一切保证安全”的责任意识,从思想上筑牢安全的防线，切忌麻痹大意；严格落实医疗核心制度、医疗质量管理制度、药事管理制度、医疗废物安全管理制度、感染管理制度、消防安全管理制度等各项安全的规定，确保各项安全工作规范到位;进一步提高安全意识，防范安全事故的发生；强化管理措施,优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平【篇3】院感自查整改报告20xx年1月14日恩施市卫生和计划生育局对我众康诊所进行检查和审查，根据上级检查和审查结果，我诊所特作出及时整改，具体整改如下

一、我诊所及时和恩施市疾病预防控制中心联系，特委托恩施市疾病预防控制中心对我诊所消毒效果进行了监测

二、我诊所现已将资格证书提交给主管部门，并将余世梅、隆孝清医师由原执业地点变到恩施众康诊所

三、我诊所现已将消毒供应室按照“三室两通道”规范设置，在消毒过程中不存在往返

四、我诊所现已经完善各项规章制度及操作规程，在醒目的位置将需要上墙的制度上墙，该用文件保存的用以文件保存

五、我诊所现已经对急救药品清理整改，备齐相关设备，并完善了相关急救流程，组织所有人员学习

六、我诊所已与恩施州蓝坤医疗废物处置有限公司签订合同，由其代为处理我诊所的医疗废物，做到了规范处理医疗垃圾废物针对以上卫生监督意见，我诊所逐条积极落实整改，敬请各位领导指正，我们将严格遵守国家有关卫生法律法规规范执业【篇4】院感自查整改报告根据上级下发的《关于开展医院感染管理专项检查的通知》有关内容，我院组织人员对上述各项工作进行了认真的自查，现总结报告如下

一、加强组织领导，进一步贯彻落实《医院感染管理办法》及有关医院感染管理的标准、规范我院成立了以院长为组长的医院感染管理委员会，完善了医院感染管理体系，制订了各层级院感监控人员的岗位职责，责任明确院感科负责全院的感控工作，并及时对科室相关工作予以正确指导，认真抓好感控日常工作定期或不定期组织对各科室的感控工作进行督促检查，强调各科室感控小组的职责，加强对感控小组成员的培训，定期检查相关制度、规范的落实情况，使各科室对感控工作重要性的认识逐步增强

二、根据医院感染管理要求，做好感染监控工作加强对消毒隔离制度及无菌操作技术的学习，严格遵守消毒隔离和无菌技术规程紫外线灯消毒登记具体到每一支灯管，准确登记消毒时数、更换时间、每周95%酒精擦拭时间，每半年测试紫外线灯管的照射强度，保证消毒的有效性，并作好详细记录

三、结合抗菌药物专项治理工作及“三好一满意”活动，加强科室间的合作及抗菌药物的使用管理，按照《抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案》对医务人员进行全员培训，由黄居斌副院长每月调取门诊处方、住院病历详细了解院内抗菌药物应用情况，对不合理的用药、不合理的处方予以警示、处罚

四、加强对消毒药械、一次性无菌物品的管理库房严格检查购入产品的证件是否齐全，包装及质量是否过关，把好关口，购进后对相关物品按照要求进行贮存管理严格防止将不合格的消毒产品、一次性无菌物品使用到病人身上，保证医疗安全

五、加强医院感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，从而使临床医务人员自发参与到院感管理工作中对临床医生、护士进行不同层次、不同内容的培训，使每个人了解自己必须掌握的重点内容

六、认真落实《医疗废物管理条例》，明确各类人员职责，加强医疗废物的管理并定期进行督促检查要求各科室严格按照医疗废物分类目录进行收集、归类，严禁医疗垃圾与生活垃圾混放医疗废物专人回收交接、运送至暂存点，避免造成泄漏、流失等不良情况

七、加强医务人员职业暴露的管理，保障员工安全强化医务人员职业暴露知识的培训，规范锐器的处置流程，要求每人掌握锐器伤后的处理流程，尽量减少职业暴露造成的危害对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导，保证医务人员的安全。