医院医疗质量与医疗安全管理

医院医疗质量与医疗安全管理制度三级医师查房制度【主任医师查房制度】

1.主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次择期手术病人术前术后必须有主任（或副主任）医师查房记录

2.查房的重点是对患者诊断和治疗等进行系统的分析，并明确提出诊疗方案

3.对危重、疑难病人，主任（或副主任）医师有责任及时提请科室讨论或组织院内会诊

4.主任（或副主任）医师查房时，对于需调整的诊疗措施应予明确指示，并负责指导和监督下级医师对各项诊疗活动的实施

5.主任（或副主任）医师必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天内亲笔签名认可【主治医师查房制度】

1、主治医师在上级医师的指导下，负责本科室病人诊疗计划的制定和落实

2、主治医师应每日查房一次主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查

3、查房的重点是对患者病情、症状和体征以及诊治情况的进一步了解和掌握；负责对住院医师或进修医师有关诊疗经过的针对性督检，并提出进一步的措施

4、对疑难、危重或诊断、治疗方案有重大修订的病例，须及时向上级医师或科主任汇报，必要时提请科内或科外有关专家进行会诊

5、主治医师必须认真执行上级医师的指示意见以及其他科室的会诊意见；若有异议，须及时提出讨论

6、主治医师应根据查房结果负责督促和指导下级医师完成各项诊疗活动

7.对新入院的病人，入院后48小时内，必须有主治医师查房记录对下级医师记录其查房的内容必须有主治医师的审核并签名，一般病人必须在3天内亲笔签名认可，重、危病人当日签名【住院医师查房制度】

一、住院医师查房应做到以下几方面

1、住院医师必须进行早查房和晚查房（每日2次）

2.、住院医师查房时对所管的病人应作全面认真的巡视，对各项医疗检查要及时完成和处理,

3、毁损性手术、疑难重危病人手术以及新开展的手术应由科主任签署意见，报医务部审批

4、手术医师执业标准暂定为住院医师和低年资主治医师（2年内）为

一、二类手术，高年资主治医师为

一、

二、三类手术，副高以上为

一、

二、

三、四类手术诊疗知情同意制度诊疗知情同意是患者行使有，关知情权、选择权的具体体现，也是医务人员依法告知的责任和义务为切实贯彻和落实此项制度，规定如下[72小时谈话制度】

1、主要指非手术病人自入院当天后72小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，并以书面的形式记录在病程录中

2、记录内容包括患者入院后的主要病情、重要的体格检查结果、辅助检查结果、诊断、已采取的医疗措施、进步的诊疗措施、医疗风险、重要或主要药物的严重不良反应、并发症及预后、患者本人或家属应注意的事项、患者签名、医师签名、谈话日期等【术前、术后谈话制度】

1、手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权委托人就手术方案、危险性、并发症、预后以及术前准备、防范措施等进行说明和解释在患者或其授权委托人充分了解病情、风险和预后以及医师所采取的防范措施后，由患者或其授权委托人和主刀医师共同签署手术知情同意书麻醉科医师必须在手术前会诊病人，并与患者或其授权委托人充分说明和解释后共同签署麻醉知情同意书

2、手术进行过程中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须及时与患者家属解释说明，征求其意见；谈话内容必须在病历上有记载，并有患方代表签字，井应及时向科主任和上级医师汇报

3、手术记录及术后病理记录必须在手术后及时完成，手术记录必须有主刀医师签名，手术后经治医师必须就手术情况、术后可能的并发症及防范措施、注意事项等向患者或其家属交代清楚并有患方代表签字【特殊检查（治疗）知情同意制度】特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况、并由患者签署同意检查、治疗的医学文书.内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、注意事项及防范措施、患者签名、医师签名等特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之的诊断、治疗活动

1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗

2、由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗

3、临床试验性检查和治疗

4、收费可能对患者造成较大的经济负担的检查和治疗在实际工作中，发生下列等情况（如医生对患者的诊断、治疗方案有修改，患者病情发生突然变化，特殊用药，严重的药物毒副反应）时，可根据医疗需要进行知情同意谈话、记录医嘱制度

1、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令用于病员的各类药品和各项检查，操作项目均应下达医嘱

2、医嘱内容及起始、停止时间应当由执业医师书写，并直接书写在“医嘱单”上

3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟医瞩不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名

4、一般情况下，医师不得下达口头医嘱因抢救急危患者需要下达口头病嘱时，护士应当复诵一遍抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱

5、执行医嘱时要做到“三查七对”护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织查对2次如发现有可疑之处，应立即报告医师

6、凡需下一班执行的临时医嘱，要进行文字交班

7、凡重整医嘱、转科后，可在最后一项医瞩的下面用红笔划一横线，表示以上医嘱作废，再重新下达新的医嘱

8、对长期住院的病人，应根据治疗变化，适时重整医嘱

9、根据病情变化，需及时更改医瞩（尤其在节假日期间）急诊工作制度急诊工作是医院抢救急、危重病人的重要环节，其工作的好坏将直接影响医院的医疗质量和声誉为了切实加强急诊管理，提高急诊医疗质量，制定如下规定

一、建立健全医院急救组织和制度医院建立院抢救领导小组其职责是制定重大灾难事件（如重大意外伤害、交通事故、群体伤、群体中毒等）医院急救预案和急救程序设立绿色通道，制定各项急诊工作规章制度，并展开相关工作、急诊医务人员的技术力量保证

1、参加急诊工作的医师必须持有执业医师资格证和注册证

2、参加急诊值班者资格临床科室获得住院医师职称，从事本专业工作一年以上；医技科室获得相关执业资格、职称，从事本专业工作一年以上；若安排进修人员值班，除符合以上条件外，须在本院工作三个月以上，并经科室考核合格、备案后方可参加

3.各临床科室应根据科室工作需要设立二线或三线的值班制度，明确每一线医师的工作职责;当班的最高医师代表科室决定和处理各项急诊问题

3、请示汇报制度下级医师在工作过程中，当发生下列情况时，须及时向上一级医师汇报、请示，上级医师应及时来现场指导，组织抢救、处理1疑难、危重病人的抢救2抢救工作与法律相关或有较大社会影响的事件3已发生或可能发生医疗纠纷隐患的诊疗4救治涉及多科室且需上级医师共同解决等情况时

4、急诊医疗安全防范措施

1.提高应急能力，树立“急”的概念各科急诊值班人员必须坚守岗位，不得擅自离岗；值班人员在接到电话或传呼后五分钟内到达现场，若有特殊情况需及时回电并向上级医师汇报

2、严格执行会诊制度会诊意见需在病例上详细记录、交代清楚

3.因救治需要，急诊科可呼叫当日值班最高医师参加会诊与抢救，各科值班医师不得推诿

4.急诊病人是否需留抢留观，由各科值班医师决定；对急诊留观病人，各科值班医师必须每班巡视留观及抢救病员应按规范书写留抢、留观病例

5.各科室收治病人必须严格掌握急诊病人优先收治原则

6.对昏迷、复合外伤等生命体征不稳定的危重病人，在必须做特殊检查时拍片、CT、B超等，一定要有医护人员陪送，同时必须向家属言明可能出现的危险或意外，且在病例上有详细记载

7.医技科室值班人员必须坚守岗位，按规定及时出具检查报告首诊医师负责制为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本制度

1、因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人

2、危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止

3、危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU进行救治，特别紧急设法转运的应就地抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢救

4、在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外，必须立即上报医务处直至院长

5、危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级，请护士陪同需以口头或书面形式医嘱无医嘱视为主管（治）亲自陪同护士站必须做好协调工作

6、各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持各病区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能提供充足的急救药品，辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度

7、急诊科和ICU是医院处置危重病人的重要部门，必须保证急救床位和设备的应急使用和人员的紧急调用科室要建立相应的定期检查医疗制度

8、危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，收到急救传呼6120,放下一切工作奔赴急救场所为救命，主持抢救负责人有权力签署“特急急救”意见，先救治后付费，但此权限仅限首次行使后应立即报告医疗行政和总值班，以后不付费诊治需请示医疗行政审批

9、如违反以上条例视为责任事件，医院将进行严厉处罚，因此所引起的后果，当事人将承担法律责任抗生素使用管理制度

1、在治疗前应尽快判断感染性质，对轻度的感染，或初治患者可选用一般抗菌药物对医院感染或严重感染、难治性感染应根据临床表现及感染部位，判断可能的病原菌及其耐药状况，选用覆盖面广、抗菌活性强及安全性好的杀菌剂，可以联合用药对导致脏器功能不全、危及生命的感染所应用的抗生药物应覆盖可能的致病菌

2、培养与药物试验结果必须结合临床表现评价其意义根据临床用药效果，尽快确定致病菌及其耐药状况，以便有针对性地选用作用强的敏感抗生药无感染表现的阳性培养结果一般无临床意义，应排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能

3、临床医生在使用抗生药物时，应严格掌握抗生药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制定个体化的给药方案限制无指证的抗生药物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原则上不得使用抗生药物选用药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉的药物为先力求选用对病原菌作用强，在感染部位浓度高的品种，此外要综合考虑以下因素

4、患者的疾病状况疾病、病情严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等

5、药物的有效性包括抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药代动力学特点（吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等），药效学特点及不良反应等

6、本地区、医疗机构、病区细菌耐药状况选用病原菌敏感的抗生药物

7、给药途径应根据感染的严重程度及药代动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂

8、有多种药物可供选用时，应以窄谱、不良反应少、价廉者优先

9、其他药物的相互作用、供应等

10、抗生药物的更换一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，可科根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗生药物

11、疗程一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药23天，特殊感染按待定疗程执行

12、抗生药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗，不过分依赖抗菌药物有局部病灶者需同时进行局部引流等治疗

13、加强对抗生药物使用中的不良反应报告制度，对及时发现不良反应并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度，对及时上报者给予奖励疗程中对已知或发生率高的不良反应进行临床检测，并采取必要的防治措施必须使用某些不良反应明显的抗菌药物时，尤其是老年、婴幼儿及肾功能减退等患者应进行治疗药物浓度监测，提高用药的安全性和疗效对较长时间使用抗菌药物的患者，要严密监测菌群失调、二重感染，特别是深部真菌感染

14、对病情复杂的难治性感染病例，应组织有关专业人员进行会诊，制定给药方案，提高治疗效果制定抗生药物治疗方案时应注意药物的成本一一效果比【抗生药物使用的管理办法】

1、对广谱抗菌药物及（去甲）万古霉素等使用应实施严格审批制度，对某些价格昂贵、毒性大或较易导致严重耐药性的品种须高级职称医生或科室主任开具医嘱万古霉素应用指征:

（1）、多重耐药菌MRSA、MRCNS、肠球菌等革兰阳性球菌感染；

（2）、其他药物治疗无效的耐药革兰阳性球菌感染；

（3）、分泌物涂片葡萄球菌阳性的重症感染的初始用药；

（4）、口服给药用于甲硝晚治疗失败的或严重的艰难梭菌感染（伪膜性肠炎）；

（5）、可能有高耐药性的MRCNS的外科移植及人工植入物手术的预防性使用.

2、预防用药仅适用于外科手术期及符合预防用药指征的非手术病人如不属于外科围手术期用药，主管医生应填写“外科非围手术期抗菌药物使用申请表”，由主任医生或科主任审批后使用，特殊情况时须报请医院“合理使用抗菌药物专家咨询小组”审批后方可使用审批表留作病历档案，“合理使用抗菌药物专家咨询小组”须定期抽查复核、

3、门诊处方抗生药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过7日（抗结核药物除外）严格控制多药联用，多药联用需由门办审批（留观病人处方参照住院病人的用药规范）

4、对使用、更改、停用抗生药物均要求在病历上有详细的分析记录，并纳入病历质量考核【抗生药物的分级管理原则】

一、抗生药物分级原则

1、第一线药物；抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用

2、第二线药物抗菌谱较广、疗效好但不良反应较明显或价格较贵的药物，例如第三代头抱霉素等，应控制使用

3、第三线药物疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，例如万古霉素、第四代头抱霉素、碳青霉烯类、两性霉素B、恶唾烷酮类等，应严格控制使用

二、抗菌药物分级使用管理

1、根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，有药敏结果证实；若无，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录

2、根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由具有高级职称的科主任签名或有感染专科医生会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或报“合理使用抗菌药物专家咨询小组”批准

3、下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗，但若培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物:

1、感染病情严重者如A、败血症、脓毒血症SEPSIS等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；B、中枢神经系统感染；C、脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等D、感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；E、严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；F、重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；G、有混合感染可能的患者

2、免疫功能低下患者发生感染时，包括A、接受免疫抑制剂治疗；B、接受抗肿瘤化学疗法；C、接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；D、血WBCV1X109/L或中性粒细胞

0.5X109/L；E、脾切除后不明原因的发热者；F、艾滋病;G、先天性免疫功能缺陷者；H、老年患者

3、病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的感染【抗菌药物预防性使用原则】抗菌药物的预防性应用，包括内科系统非手术预防用药和外科围手术期预防应用抗菌药物,需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及患者的易感性等多种因素，再决定是否应用要规范用药品种与给药方案，不应随意选用广谱抗菌药或某些新品种以及耐药后果严重的药物作为预防用药

一、非手术感染的预防用药

1、是指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物，应有相当或一定效果，如果不用药发生感染后果严重者

2、抗生药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防

3、已明确为病毒感染者不应预防性使用抗菌药物

4、通常针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染

5、一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学检查，并应尽快开始经验性治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗

二、外科围手术期预防应用抗菌药物

1、适应症应用抗生药物预防外科防手术部位感染SSI作用是肯定的，单并非所有手术都需要一般的I类即清洁伤口，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗生素预防应用抗菌药物的具体适应症有

（1）、n类（清洁-污染）切口及部分m类（污染）切口手术，主要是进入消化道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道等的手术；

（2）使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术等；

（3）、清洁大手术，手术时间长、创伤较大，或一旦发生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；

（4）、病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等此外，经检测认定在病区内某种病原菌所致SSI发病率异常增高时，除追究原因外应针对性预防用药已有严重污染的多数ni类（污染）切口及w类（污秽感染）切口手术（如开放创伤、消化道穿孔等），应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用

2、围手术期预防用药方法围手术期用药必须根据各类手术术中污染程度、手术创伤程度、最易引起手术部位感染（SSI）的病原菌、手术持续时间等因素，合理使用抗菌药物

（1）、给药方法术前半小时（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30min内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（＞MIC90）,如手术超过4小时，术中追加一次（长半衰期抗生素头抱曲松不需追加剂量）术后可不再使用或使用24—72小时，原则上最多不超过72小时，延长用药并不能进一步降低SSI发生率

（2）、预防用抗生素的选择根据各种手术发生SSI的常见病原菌、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑原则上应选择相对广谱、杀菌、价廉、安全性高的药物，尽可能避免多药联合使用通常选择头抱菌素，以第

一、二代头狗为主，个别情况下可选用头抱曲松等第三代头抱，避免选用超广谱抗菌药物及喳诺酮类药物

3、围术期抗菌药物预防性应用的注意事项

（1）、必须重视无菌技术，不能期望以预防使用抗菌药物替代严格的无菌操作做好消毒隔离、患者营养支持、环境消毒等

（2）、严格控制术前预防用药术前预防用药原则上仅适用于术前有感染病灶的手术病人及结直肠术前肠道准备术前肠道准备应选择口服吸收少、肠道内药物浓度高、受肠内容物影响小、对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌等有较强杀菌作用，同时对肠道微生态影响较小的药物，如新霉素、红霉素和制霉素等【抗生药物的联合用药原则】

1、严格掌握联合用药的原则和指征，以期达到提高疗效、减少患者不良反应、减少细菌耐药性的产生

①、病原体不明的严重感染

②、单一药物不能有效控制的混合感染

③、单一药物不能有效控制的严重感染

④、单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染

⑤、联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减少不良反应

⑥、需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病，强化期治疗时应采用四联、三联、巩固期以二联为宜

2、医院药房建立各类抗菌药物的出入及消毒登记制度；对某些价格昂贵和不良反应较大的抗菌药物实行限制性应用；发现有明显药商违规行为的品种，及时上报药事管理委员会进行查处，必要时给予停用住院病人抗菌药物使用率力争控制在50%以下

3、加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现不良反应并妥善处理，认真执行药品不良反应报告制度对及时上报给予奖励

4、每月对抗生素使用量进行排位对有异常用药情况随时停用

5、医院将各科室抗菌药物使用率作为综合目标考核内容，并作为各级医生业务考核的依据，同时与各科室的奖金挂钩医院麻醉药品使用管理规范根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等有关精神，结合本院实际情况，加强对麻醉药品的使用管理，特规定如下

1、麻醉药品的采购严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》，不得违反

2、麻醉药品严格限于医疗的需要；对于教学、科研方面的需要，均须院药管会的审查批准方能使用

3、麻醉处方只能有具有麻醉处方权的医生才能开具

4、主治以上职称医生，经过考核合格者，经医教科审批方能取得“全麻”处方权

5、麻醉注射剂每张处方用量不超过壹天的常用量；麻醉片剂、酊剂、糖浆等不得超过三天的常用量

6、癌症病人使用麻醉药品一律凭专用门诊病历及身份证，到指定医生处开方

7、急症、痛症的麻醉药品每张处方仅限一次用量，并应有详细的病历记载，药房凭处方、病历经核查后方给发药

8、对于违反上诉规定的麻醉处方，药房有权拒发

9、麻醉药品管理实行“五专”，即专人、专柜、专册、专方、专帐对违反规定，滥用滥发者除及时向医院药管会及医教科报告外，医院将采取严厉的处罚措施

10、对于一类精神药管理参照以上规定办

11、严格麻醉药品管理，如发现违反规定，乱开麻醉药品，除追回药品或钱款外，处以200元扣款，情节严重者吊销麻醉药品处方权

12、以上规定如与《药品管理法》有不符之处，以《药品管理法》为准医院特殊药品管理制度根据卫生部印发《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》为完善医院麻醉药品、精神药品的管理，特殊定下列管理制度

1、医院建立了以分管院长负责，医教、药剂、护理、保卫等部门参加的麻醉药品、精神药品管理领导小组，与相关科室签定麻醉药品、精神药品管理责任书（院科二级），并纳入年终目标责任考核；

2、定期对麻醉药品、精神药品作专项检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患；

3、对药学技术人员相关麻醉药品、精神药品法律、法规、规定专业知识、职业道德、学习培训，及麻醉药品、精神药品使用和安全管理工作；

4、麻醉药品、第一类精神药品采购、储存采购麻醉、一类精神药品凭印签卡，按计划向制定的经营单位购买麻醉药品、一类精神药品保持合理库存

5、麻醉药品、第一类精神药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字

6、入库验收应采用专薄记录，内容包括日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品、第一类精神药品应当双人清点登记，医院院长批准并加盖公章后向供货单位查询处理

6、储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专柜加锁对进出专柜的麻醉药品、第一类精神药品建立专用账册，进出逐笔记录，内容包括日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发病人、复核人和领用人签字，做对各项治疗要适时进行，对各项医嘱要及时开出或停止，要做到病人的病情变化、处理与记录相一致病程记录要符合病历书写规范

3、住院医师在查房时发现病情变化，要及时向上级医师汇报，并做好相应处理，危、重病人要做好交接班记录

4、住院医师对上级医师的查房医嘱要及时规范地执行，如有异议应及时请示上级医师

二、一个比较规范的三级查房必须做到

1.住院医师汇报病史，提供准备好各项资料

2.住院医师总结病史，提出自己的观点、思路和查房的目的和要求

3.主任（或副主任）医师根据病史，提供的各项资料及巡视病人所了解的情况（病情）提请各级医师探讨、分析、最后总结，提出自己诊断及诊断依据、治疗方案及手段，注意事项、检测手段和疗效评价，对诊断不明的病人提出进一步的思路，并有责任及时提请全科或跨科医师讨论、会诊

4.查房结束后，在病历中由经治医师按规定记载主任（或主治）医师查房的内容病例讨论制度病例讨论主要是指因医疗质量、教学科研以及法律法规等需要而开展的讨论科室应当定期或不定期进行临床病例（含临床病理）讨论会讨论会可以单科举行，也可以多科联合举行，必要时可由医务科牵头组织病例讨论制度包括疑难，危重病例讨论、手术前讨论和死亡病例讨论制度【疑难、危重病例讨论制度】

1、各科必须建立疑难、危重病人讨论制度主要对临床工作中疗效不确切和诊治困难的病例组织讨论

2、科室每月至少组织一次疑难、危重病例讨论，并每月上报医务部

3.讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持，必须有三级医师参加

4.讨论前必须预先通知，各级医师事先作好充分准备，确保讨论的质量和效果

5.讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术、职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上

6.涉及到多个学科的疾病，必须组织全院相关科室的大会诊

7.急诊室危重病人的抢救，尤其是涉及多科的病例讨论和会诊时，急诊科具体负责和组织;到账物批号相符

7、药剂科对过期损坏的麻醉药品、一类精神药品进行销毁时，应当向所在地卫生行政部门提出申请，在卫生行政部门监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记【麻醉药品、第一类精神药品的调配和使用】；

1、门诊、住院药房请领麻醉药品、第一类精神药品，库存不得超过本院规定的数量门诊药房设立固定发药窗口，有明显标识，有专人负责麻醉药品、第一类精神药品调配

2、开具处方医师必须经过培训，考核合格后，取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格，并且有签名式样式样留有门诊、住院药房医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方签名并进行登记，对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方拒绝发药

3、专册登记，做好日清月结，账物相符处方进行专册登记，内容包括患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人

4、专用账册保存应当在药品有效期满后不少于2年麻醉药品注射剂型仅限于医疗机构内使用或者医务人员出诊至患者家中使用，

5、全院麻醉药品实行归口统一管理，门诊用药一律到门诊药房调配住院病人一律由住院药房调配部分住院科室及急诊注射室，人流室实行麻醉药品（注射剂）备用药管理各院凭使用后处方和相应的麻醉药品注射剂空瓶到相应药房补足备用药品签于妇产科人流工作的需要，持人流操作上岗证的2名助产师只享有人工流产的单一麻醉药“芬太尼”的处方权，其它麻醉处方一律无权开具

6、麻醉药品、一类精神药品注射剂处方为一次用量，其它剂型处方不得超过3日用量，控缓释制剂处方不得超过3日用量第二类精神药品处方一般不得超过7日用量对于某些特殊情况处方量可适当延长但医师应注明理由

7、为癌症、慢性中重度非癌症患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日量；其他剂型处方不得超过7日用量盐酸哌替咤处方为一次用量，药品仅限于医疗机构内使用毒性药品每次处方剂量不得超过2日用量，

8、凡需经加工炮制才能入药的毒性中药必须事先加工炮制方可供调剂用加工炮制应符合（炮制规范）的要求

9、麻醉药品、精神药品使用专用处方，麻醉药品处方的印刷纸为淡红色，处方右上角分别标注“麻”、“精一”，第二类精神药品处方印刷纸为白色，处方右上角标注“精二”

10、麻醉药品、精神药品处方格式分三部分组成；

①、前记医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、门诊病历号、代办人姓名、性别、年龄、身份证明编号、可别、开具日期等，并科添列转科要求的项目

②、正文病情及诊断；以BP或者R标识，分列药品的名称、规格、数量、用法用量

③、后记医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名

11、调配麻醉药品处方应核对患者的病历，拒绝无病历记载的处方

12、麻醉药品处方单独存放、按月汇总，处方保存至少三年精神药品处方至少保存二年毒性药品处方保存二年备查

13、医务部对空白处方统一管理，建立完善的保管、领用、退回、销毁管理制度【麻醉药品、第一类精神药品的安全管理】

1、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安甑如数交回，并记录收回的空安甑及数量患者将未使用完多余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医院，由医院按规定销毁

2、西药房、住院药房、药库已配备保险柜（职能电子保险柜）药库保险柜双人双锁，有防盗设施并安装红外线报警装置

3、病房、手术室、人流室、急诊室存放麻醉药品，精神药品均放置于不宜搬动的出轨加锁麻醉药品、第一类精神药品储存各环节应当制定专人负责明确责任，交接班应当有记录

4、对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或追回

5、各病区、手术室、人流室等科室调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安甑回收时应该对批号和数量并作记录收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安甑由专人负责计数，监督销毁并作记录

6、凡有麻醉药品相关科室均应有记录本，作好项目登记，应包括姓名、床号、疾病、使用药品品名、规格、用法用量、残余量、销毁方法、双签名医院发现下列情况，应当立即向所在地卫生行政部门，公安机关，药品监督管理部门报告

（1）、在储存保管过程中发现麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的

（2）、发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品临床用血管理制度

1、临床用血必须遵循合理、科学的原则，不得浪费和滥用血液，要积极推行成份输血，确保用血安全

2、凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症

3、临床输血一次用血、备血量超过2000ml时要履行审批，需血库负责人会诊，由科主任签名后报医务部批准（急诊用血除外）急诊用血事后应当按照以上要求补办手续

4、经治医师给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家属告知输血目的，可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性由医患双方共同签署输血治疗志愿书

5、申请用血医师必须按要求必须按要求逐项填写输血申请单，根据表中的常用输血适应症，选用相应的成分血液上级医师审核后签名

6、备血应遵循谁备血、谁使用、谁负责的原则

7、根据医疗质量考核管理有关规定对科室进行考核

8、认真执行杭州市用血互助金的有关规定，违反规定者承担所造成的经济损失医院感染管理制度

1、认真贯彻执行《医院感染管理规范》、《医院消毒技术规范》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国防治法实施细则》及《消毒管理办法》等有关法规

2、医院感染管理委员会依据有关政策法规定全院感染控制规划、管理制度、全面协调、资质实施

3、医院感染管理办公室在分管院长和医务科的领导下负责医院感染管理具体工作拟定医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督检查

4、各科兼职监控员负责本科室的消毒隔离制度执行、院内感染知识的培训控制和医院感染病历上报等工作

5、由院感办和兼职监控员对消毒隔离进行监督，对一次性物品及污水进行管理

6、医院感染管理办有责任对重点科室进行重点管理

7、严格监管临床对抗生素的使用，对细菌耐药的动向的监测

8、由院感办定期对医院职工进行医院内感染知识的宣教和培训

9、院感发生三天内必须报院感办

10、按院感奖罚制度实施监督、检查传染病管理制度

1、认真执行《中华人民共和国传染病防治法》

2、每个医务人员为法定报告人，及时做好传染病报告和登记工作

3、按照传染病防治法规定科室向保健科报告，保健科向医教科及防疫部门报告

4、门诊医师和病房医师在报告传染病卡同时，要分别在门诊日志，医嘱栏注明已报卡

5、对疑似传染病，应传染病报告进行报卡，排除传染病后要填报修正病名

6、填写报告卡要自己清楚，地址详细，并及时报告

7、门诊日志，每天查对，每周全面核对，住院病人每月一查，减少误报，杜绝漏报

8、每年对医务人员进行传染病知识培训业务学习、技术考核制度

1、年初由医务部、护理部制定全院业务学习和考核计划并组织落实

2、全院医护人员都必须参加全院性业务学习医务部每年根据情况安排全院性业务学习护理人员必须参加护理部组织的业务学习为全年业务学习总次数的半数以上，不达标者，按护理部奖惩制度执行

3、临床和医技科室每月至少要组织一次科室业务学习，其内容主要为专题讲座、国内外有关和相关学科新知识、新进展

4、科主任、护士长要对科室人员学习加以督促

5、业务学习和考核与年度考核和晋升挂钩关于处置各类突发事件实施意见为了坚决、稳妥、及时、有效的处置各类影响我院安定或内部稳定的突发事件，根据上级公安部门的具体要求，并结合我院的实际情况，特制订本实施意见

一、及时掌握信息，建立报告制度

1、各部门在切实做好日常保卫工作的同时，对因各种矛盾可能引起的突发事件，要注意收集掌握，并及时向保卫科及分管领导报告

2、保安要深入开展工作，及时收集掌握各种信息，对发现的有关突发事件或可能演变成不安定的因素的，特别是重大紧急情况及时向院领导或总值班或辖区派出所报告

3、一旦发生事端，院分管领导和部门主管领导应迅速到达现场，会同保卫干部立即制止事端，并及时查清发生事端的原因和主要参与者以及要达到的目的等，并向院值班、总值班或辖区派出所报告

二、组织领导和职责分工

1、根据谁主管，谁负责的原则，各部门领导一旦发现有闹事苗头或上访、上街的迹象，要及时组织力量进行劝阻，尽可能把问题解决在基层对劝阻教育无效、强行上街，各部门负责人应协同院领导和保卫科随队继续劝阻并观察掌握情况动向

2、院保卫科、加强门卫和夜巡管理，控制非法串联，组织力量加强对重点、要害部位的保卫工作，对院内张贴的各种大、小字报或传单进行必要的调查，力争在现场会同有关部门搞清张贴者和作者的身份及意图，并及时向院领导、总值班或辖区派出所汇报

三、处置原则

1、在院长的直接领导下，充分依靠各部门、协调统一的开展处置工作

2、要及早发现、及早控制、预防为主，态度坚决，措施果断，发现苗头，立即制止；争取多数，孤立少数，讲究策略，确保要害，尽快平息，不出院门

3、各有关部门要服从指挥，忠于职守，严守工作秘密，依法办事，杜绝违纪违法事件发生【突发事件应急医疗救治预案】

一、组织领导医院成立由院长领导，各相关科室负责人组成的应急医疗救治工作领导小组主要工作职责:、

1.发生重大突发事件时，由突发事件应急医疗救治工作领导小组集体具体领导各方面工作;

2.发生应急救治指令，全面领导、组织、协调和指导应急救治行动，调用救治物品、设备和人员；

3.按照有关规定，向上级主管部门报告紧急救治工作情况和提出相应的紧急管理办法或特别需要管制的措施及公告应急处置程序

1.急诊室及门诊各相关科室遇到突发事件医疗救治时必须及时向医教科或院总值班报告，任何科室和个人对突发事件不得隐瞒、缓报报告内容包括突发事件的性质及原因，发生时间、地点及范围，人员的发病、伤亡情况，初步处理情况等

2.医务部或者总值班接到报告后，要迅速判明事件的性质，向突发事件医疗救治小组领导小组组长报告，并通知应急救治小组做好救治准备工作，启动应急预案

3、按照医疗救治预案启动医疗救治网络，应急救治小组展开病人接诊、收治和运转工作，实行重症和轻症病人分别管理，及时救治对突发事件医疗救治的病人，及时开通“绿色通道”，积极开展心里应激和危机干预工作

4.突发事件医疗救治小组领导小组组员迅速协调、调动医院相关医务人员、设备物质和车辆等力量，全面开展医疗救治或现场救治等应急处理工作

5.对应急救治小组确定需要转诊的患者，经突发事件医疗救治工作领导小组讨论同意后，向上级主管部门申请协助转诊

6.接到突发事件医疗救治信息后，突发事件医疗救治工作领导小组在规定的时限内向上级主管部门汇报医患沟通制度为适应社会发展和新形势的要求，加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷，维护良好的医疗秩序，确保医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南（试行）》的要求并结合我院情况，制定本制度【沟通对象】医患沟通的对象是患者及其家属或关系人在为患者提供医疗服务的同时，全院医务人员必须与患者、家属，甚至关系人进行良好的沟通与交流【医患沟通目的】

1、理解理解是医患之间沟通的基础，而理解又是建立在换位思考和人性化服务的基础上医护人员所发生的各种信息，如语言、文字、表情、动作，甚至是语气，都会产生不同回应和偏差医患之间传递的信息是否正确与充分，是达到彼此理解，避免互相误解、猜疑的必要条件

2、支持支持是在互相理解的前提下，医患间的思想统

一、情感交流融洽和互相信任有了理解和信任，患者对医护人员在整个医疗过程中所采取的措施，如检查、治疗、护理、收费等都会表示赞同和支持

3、配合配合是患者理解后，表示支持的结果体现在完全服从各项医疗指令，积极合作，共同完成整个医疗过程达到互相信任、彼此包容，共同努力战胜顽疾，并为医疗事业作贡献的崇高境界

4、满意满意是对整个医疗过程效果的一种表示，表明医疗行为、治疗效果、服务态度达到了预期目的，符合患者的要求和心愿医院应不断更新意识，强化职业道德，完善服务内涵真正做到“一切以患者为中心”，以诚挚的激情、高超的技术、良好的服务、耐心的沟通来赢得患者发自内心的信任和支持【医患沟通的时间】

1、门诊医师接诊时，应在规范接诊的基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，争取患者对诊疗的理解必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历上

2、病历医护人员接诊时，应就有关疾病诊疗、住院规定等事项与患者或家属进行沟通

3、住院患者的管理医师必须在患者入院后尽早、及时地就疾病的诊断和治疗相关问题与患者或者患者的委托人（监护人）进行充分地交流和沟通，然后签、署《住院患者诊疗知情同意书》

4、患者住院期间，医护人员在下列情况发生时必须与患者及时沟通

1.患者病情变化时；

2.有创检查及有风险处置前；

3.变更治疗方案时；

4.贵重药品使用前；

5.发生欠费且影响患者治疗时；

6.危、急、重症患者疾病变化时；

7.术前和术中改变手术方案时；

8.麻醉前（应由麻醉师完成）；

9.输血前；

10.对医保患者采取医保以外的诊疗或药品前

5、患者出院时，医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事项以及是否定期随诊等进行沟通【医患沟通的内容】

1、对患者的诊疗方案，医护人员要主动听取患者或家属的意见和建议，在不违背医疗原则的前提下，充分考虑患者或家属的意见

2、在诊疗过程中，医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及预防措施、医疗收费等与患者或家属进行沟通，听取患者或家属的意见和建议，解答他们提出的问题，争取患者和家属对诊疗过程密切配合

3、在诊疗中，医务人员要对患者的状态进行充分的综合评估，科学预测推断疾病转归及预后，尊重患者的知情权，与患者或家属就诊疗转归进行详细沟通，使其对疾病发展有所了解【医患沟通的方式】

1、可根据实际情况采取床边沟通、分级沟通、集中沟通、出院回访等多种医患沟通方式

2、根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后可能，应由不同级别的医护人员与患者及时沟通如已经发生或有发生纠纷的趋向，要向主管的副主任医师以上级别医师重点沟通

3、各病区要加强对患者的健康教育，坚持落实病员座谈会制度，每月至少组织一次座谈会，与患者及家属进行集中沟通，并做好记录

4、各病区建立出院患者满意度调查制度每个病区设立意见箱，要求每个患者出院时填写满意度调查表，并将调查表投入意见箱【医患沟通的方法】

1、如发现可能出现问题或纠纷的患者，应及时关注，将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通还应在交班时，作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数，并进一步有的放矢地与患者沟通，消除患方心中疑惑

2、如责任医师与患者或家属沟通有困难，或患者家属情绪激动时，应变换沟通者，即另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通

3、对某些需要进行特殊检查、治疗、重大手术，而又不配合或不理解医疗行为的患者或家属，或一些特殊（如丧失语言能力）的患者，应当采用书面形式进行沟通

4、当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一起共同与患者沟通5诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医师之间，医护之间，护士之间要先进行相互讨论，统一认识后由上一级医师对家属进行解释，避免由于解释不统一是患者和家属产生不信任和疑虑O【医患沟通的记录】1医患沟通的情况，医护人员须在患者的病历中结合《病历书写规范》的要求，按规定的形式记录清楚

2、沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点，参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名，沟通的实际内容，沟通结果必要时在记录的结尾处要求患者或家属、参加沟通的医护人员签名【医患沟通的评价】

1、院、科两级对医患沟通制度的执行情况，要定期征求患者意见，进行检查和考评

2、因未按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷的，医院将从经济或行政方面给以处罚医疗证明管理制度

1、门诊或住院的医师可出具疾病证明，但仅限于本专业范围，不得跨学科进行疾病证明

2、如疾病证明涉及计划生育、离退休、刑事案件、民事纠纷、工伤鉴定、医疗保险、事故赔偿等问题，须经科室主任审阅签字

3、疾病证明应仅含对患者病情的说明，不得有任何包含建设性意见的内容

4、如需出具病情介绍，则应持介绍公函与医务科联系，经批准同意后，由科室主任指定专人书写，科室主任审阅及签字

5、疾病证明、病情介绍须经门诊办公室或医务科登记并盖章，否则无效

6、门诊患者的诊断写在病历上，如医疗单位或患者单位需要诊断证时时，如已确诊，可开具

7、对门诊患者和出院患者的病假条要根据病情从严掌握，可不开的一般不开，如病情确需休息的，门诊医师可开给一周以内的病假条，一周以上的病假条由主治医师或主任医师签字;对已确诊的癌症、骨折等特殊病种及某些传染病，如结核、慢性肝炎等，住院医师每次可开一个月以内的假条，产假，计划生育假遵照国家有关规定执行

8、属于故意伤害受伤、意外事故受伤及涉法、涉诉等情况需开具疾病诊断证明，要慎之又慎，需应要求对方出示公安等机关有关证明情况,经充分调查和仔细检查后，方可开病情诊断证明，并由主治医师及以上医师签字（应考虑由谁审核、加盖什么印章）

9、本院不做劳动能力鉴定，但对一些确影像体力、脑力劳动的疾病可在诊断证明书中说明病情状态

10、门诊患者的疾病诊断证明及病假条由门诊医师（包括专科医师）负责，住院患者的出院证明及假条由各病区经治医师负责各级医师所开疾病诊断证明及病假条只限于本科疾病范围内，绝不许跨科开，更不许不见患者而开诊断证明或假条

11、门诊患者的疾病诊断证明及病假条，由医务部审核后盖章，住院患者的出院证及假条由科主任审核后盖章，必要时由医务科进一步审核必要时医务部（或行政总值班）协助、组织抢救工作

8.三次门诊未能确诊的病例，必要时科室需及时组织安排讨论或建议专家门诊【手术前讨论制度】

1.手术前讨论旨在制定正确的治疗方案，提高手术疗效，手术科室应常规执行

2.手术前讨论由科主任或正副主任医师主持，讨论时手术者必须参加，术前讨论应在手术前一天完成

3.讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施等经治医师在病历上应记录参加讨论者的姓名、专业技术职称、讨论日期、讨论结果以及记录者的签名等

4.重大、疑难危重病人的手术，新开展的手术，毁损性手术以及涉及其他专科的手术等，应在手术前讨论后，填写重大、疑难手术审批单，报请科主任、医教科二级审批夜急诊时，由科最高唤医师负责并报医院行政总值班批准

5.术前讨论与主任医师查房应分别记录【死亡病例讨论制度】

1、经抢救无效死亡的病例，不论有无纠纷或问题，主管医师或值班医师应及时完成各项记录，病情改变、抢救经过及诊治措施等必须客观如实、详细记载，记录时间必须具体到分钟

2、死亡记录即刻完成，若因抢救原因不能完成的，应在死亡后6小时内据实补记

3、对于死因不明确和病人家属对死因有异议的死亡病例，经治医师有责任向家属说明尸体解剖的必要性，并在病历上有记录

4、病例死亡后的1周内科室要完成死亡病例讨论，讨论必须由科主任主治全体同志参加，对病情，抢救经过以及死亡的原因进行认真分析，从中发现和总结问题，汲取经验教训

5、经治医师在病历上应记录的签名等，并由科主任审核签名后病历送病案室保管

6、科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上按月填表上报医教科备案

7、死亡病历的出借，需由科主任签名同意会诊制度会诊是指患者在诊治期间，由于病情原因需要相关科室或其他医疗机构协助诊疗时，由经治医师提起的会诊申请和被邀请会诊医师书面意见的行为会诊包括院内会诊、院外会诊和外院会诊

1、参加会诊医师的资格原则规定院内会诊要求为高年资住院医师及以上职称的医师承担，外院会诊要求为高年资主治医师及以上职称的医师承担

2、会诊记录应符合规定书写，内容包括申请会诊记录，和会诊意见记录会诊申请单应有经治的主管医师签字同意

3、经治医师应做好会诊前的准备工作，无特殊原因，会诊时应当在场，与会诊医师共同完成会诊工作【院内会诊含急诊室会诊和病区间会诊】

一、急诊会诊

1、对涉及多科疾病（包括疑难、危重病例）的患者，首诊科室医师要尽快了解病情且采取相对应的诊疗措施，并及时向上级医师汇报、请示；应根据病情需要及时提请相关科室的会诊要求，通过会诊明确病人归属科室后，必须做好交接班工作，再由归属科继续负责抢救及后续工作

2、对生命垂危的急诊抢救病人，首诊科室医师（包括预检护士）可直接向关会诊科室的上级医师提请会诊要求

3、会诊意见要求明确，可直接记录在门（急）诊病历上

4、首诊科室以及被邀会诊科室的医师有责任向患者家属代表告知有关病情、可能发生的不良反应、严重后果以及需要注意的事项等【科间会诊】

1、普通会诊应在24小时内完成

2、对急会诊，经治医师有责任通过最快捷的方式告知被邀会诊医师有关会诊的具体情况和要求，被邀会诊科室医师必须及时赶赴会诊科室在急会诊申请单的左上角应注明“急”字样，并注明时间，具体到分钟【院外（或外出）会诊】

1、院外的会诊工作必须严格按照卫生行政部门的有关法规、规章执行会诊工作必须在医教科备案，由医教科负责安排和协调

2、参与会诊医师的资格原则规定应具有副主任及以上职称（低于该标准的须经科室考核同意并报医教科备案）

3、外院点名会诊必须在不影响本科工作的前提下，根据规范的程序，经医务部同意后通知科室安排

4、保健任务、卫生行政部门指令性任务或指派按文件要求执行

5、院外会诊和外院任何形式的聘任工作必须符合相关法规和程序外出会诊过程中若发生或可能发生发生医疗纠比纷、过失，必须及时向受邀请会诊医院及本院医务部报告

6、对未经医院批准私自外出会诊，责任自负，造成后果的将按国家《医师外出会诊管理暂行规定》及医院的有关规定处理【外院会诊】需要其他医疗机构协助诊疗时，申请会诊记录需由科主任审核签字，并报医务部批准、备案病历书写质量考核制度

一、医院建立病历质量管理组织

1、设立院级病历质控专家小组，由各科高年资副主任以上医师组成

2、各科室设立病历质控专职人员，由各科“三基”过硬、责任心强的主治医师或住院总医师担任

二、制定病历书写质量二级考核制度

1、科主任、病历质控医师对病历要长抓、长管，制定一套符合科室病历质量管理的制度

2、把好“出科关”对每份出科病历，经治医师要认真检查，病历质控医师复核后方可归档

3、对现病历，各科每月随机自查10份病历，从中发现问题，提出整改意见，并将结果按月填写报表上报医教科

4、病案室负责“入库关”，完成病历装订、输入和归档对不符合归档要求的病历及时要求相关科室改正

5、对每月归档的病历，随机抽取相当数量的病历，由院病历质控专家小组成员负责检查考评，并将检查结果及时反馈给科室；若科室对结果有异议，医教科再组织专家共同评定

6、病案室负责把每月病历检查的结果汇总，上报医教科

三、病历书写基本要求

1、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，门（急）诊病历和需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写

2、病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

3、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确在书写过程中，若出现错字，应在错字上用双线标识，原字迹应可辨认，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

4、病历书写内容要求客观真实，重点突出，记录应当规范、准确、完整、及时，以充分体现病历的客观性、科学性和法律性等特点

5、病历应当按照规定的内容书写，井由相应医务人员签名实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名进修医务人员应当由接收进修的科室根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历

6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨修改过多时，在不违反法律法规的前提下，下级医师应重新誉写

7、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明

8、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负贵人签字因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书

9、住院病历、门急诊病历等各项内容书写的规定，按照《浙江省病历书写规范》执行医疗纠纷及事故的处理程序为配合国务院新《医疗事故处理条例》的贯彻落实，公平、公正、合理地解决各类纠纷,特规范我院医疗纠纷及事故处理程序【医疗纠纷或医疗事故争议】

1.发生医疗质量争议，当事人必须及时向科主任报告，不得瞒报、迟报

2.纠纷如为以下情形；1患者或家属认为医疗过程不符合规范；2家属对死因有异议；3患者或家属认为医疗有过失并认为直接造成后果4家属或患者认为医疗机械或药品造成患者损害的当事人或科室必须及时向医务部或总值班报告，不得瞒报、迟报

3、科室必须及时重大医疗事故争议必须立即组织讨论，并就简要事件经过，纠纷或争议的起因、焦点，对患者或家属提出问题的答复，诊疗上有无过错或不足及科室的处理建议等以书面形式在五个工作日内重大医疗事故争议必须在当日向医务部报告

4、医务部负责对纠纷或争议进行调查核实，并将调查情况向患者或家属通报，告知医疗纠纷或争议处理的法定程序和途径

5、医务部将纠纷争议提请医院医疗质量专家组对纠纷或争议进行专门讨论，并将讨论结论向分管院长或医院汇报

6、医务部将医院的意见或处理建议告知患者或家属

7、对协商解决的纠纷，由务部科、当事科室共同与患方协商处理；当事科室也可委托医务部进行协商，同时应积极配合医务部进行协商

8、医务部定期将全院的纠纷或争议汇总情况在全院周会上通报，并向医院提出分析和整改措施报告【医疗纠纷及争议处理预案】

1、报告制度、1当事人和科室及时向医务部、总务部报告2医务部、保卫科立即向各自分管院长报告3分管院长向院长或主要领导报告4按规定向卫生行政部门和相关部门报告

2.现场维持1保卫部门组织力量，维护现场秩序2保护医务人员及相关人员的人身安全3保护医院财产，免遭进一步的损失

（4）保留、保全现场证据，并做好取证

（5）根据情况报告当地公安机关，请公安机关依法维护正常秩序

（6）若发生医务人员人身被侵害或集体财产受损失，科室可直接向110报警

3.医疗纠纷、事故争议处理

（1）科室负责人、当事人和医务部成员一起向家属了解争议或纠纷焦点请患者和家属以书面形式提出争议或纠纷焦点

（2）告之医院在规定时间内给予答复或处理意见科室应在第一时间组织讨论，以书面形式拿出纠纷处理意见

（3）病人的诊治经过，病情演变结果的原因或可能的原因井将讨论结果及时客观、准确地向医院领导和职能部门汇报，不得有任何瞒报、漏报和迟报，若因此过失而造成医院损失的,科室及当事人承担相应责任

（4）医务部提请院医疗质量专家组召开会议，请当事人到场说明情况，并由当事科室负责说明患方况

（5）医务部根据专家组的书面意见进行综合，向医院领导提交书面意见

（6）如果患方采取不理智的行为或者暴力行为，医务部和科室可以保全证据和停止接触，当事人回避，并及时请公安机关或保卫部门介入

4.宣传部门由医院负责宣传的部门及时与主流媒体沟通，客观地说明情况，避免外界受到误导，使事态进一步的扩大

5.各职能部门若出现上述突发事件或重大事件，各职能科室都要积极参与，保护医务人员和工作人员的人身安全，维护医院正常秩序和财产安全，更要防止有人乘机捣乱，破坏社会治安秩序上班岗位责任制度

1、上班医师必须准时上班，不迟到、不早退

2、门诊医师不得随意离岗，若因特殊原因需离岗时，应向门诊主任请假，并妥善按排好就诊的病人

3、病区医师，除上午查房或手术外，医疗组必须有医师在岗，发现病人病情变化时，经管医师必须向上级医师汇报并做好相应的处理和记录住院医师必须认真执行早晚查房，井写好重危病人交班记录

4、上班时间，病区医师需离岗时，应标明去向和留有可靠的联系方式，否则造成后果的，责任自负

5、在进行医疗工作时，一律谢绝会客和接待厂商，对进行的医疗工作不得因私事而半途终止

6、上班时，各级医师必须坚守岗位，不得私自或科内自行安排外出行医外出学术活动，需经过科主任同意并报医务部，科主任外出必须经过医务部同意并登记

7、病区各级医师擅自离岗，影响病人抢救及治疗时，根据所造成的后果、程度追究当事人的责任

8、医师的考勤要真实符合实际，科主任严格把关值班岗位制度

1、值班医师必须有高度的责任感，准时接班，认真做好危重病人的交接班工作，必要时须书面记录危重病人病情改变及处理意见

2、值班医师上岗后，应各尽其职，要全面巡视病房或急诊室本科病人，上级医师重点巡视危重病人和诊断不明的病人，尤其是抢救病人下级医师必须及时向上级医师汇报病情，并认真执行上级医师诊疗意见

3、上级医师查岗时，应对科室危重、抢救病人己使用的医疗器械运作情况进行检查，若有情况及时与相关部门和人员联系

4、危重病人抢救过程中，值班医师根据病人病情变化的需要，可通过科室、医务部及行政总值班组织非值班的本科或其他有关科室医师会诊，协同抢救

5、夜间值班期间，医师外出急会诊必须由行政总值班按排，必要时由科室协调，要确保本科室的医疗安全

6、各级值班医师不得擅自离岗，若必须离开时，应标明去向，并保证可靠的联系方式畅通，听到呼叫后五分钟内必须有回应

7、值班人员严禁在值班时间内从事与医疗业务无关的私活和娱乐活动【常规手术审批制度】

1、手术审批由科主任或指定的副主任医师及以上人员把关

2、手术通知单由把关人员签字后方可送出，通知单科室存档三年。