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国家工作人员因私出国(境)登记备案表姓名身份证B性别照片出生日期号码(1寸免冠白色或(请填写至县级)淡蓝色底彩照户籍32MMx26MM)持有有效因私出国(境)证件情况组织机构登记备案单位烟台市烟台山医院-6代码组织机构工作单位烟台市烟台山医院-6代码现(原)任职务或现登记备案类2(原)聘岗位别代码组织(人事)主管部门意见负责人签名盖章年月日办公电话组织(人事)联系电话主管部门联系人移动电话。
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