医疗事故中的过失申请（3篇）

医疗事故中的过失申请（3篇）医疗事故中的过失申请（精选3篇）医疗事故中的过失申请篇1申请人，性别,出生年月年月，民族族，工作单位,职业,住址,联系电话O被申请人单位名称（要写全称），地址,联系电话0法定代表人（负责人）姓名,职务O申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；事实和理由年月日，申请人到被申请人处就诊,因（写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由）此致_________________县（区）卫生局申请人______________年月日附证据材料医疗事故中的过失申请篇2申请人姓名_________________身份证号_________________与患者关系性别住址年龄单位__联系电话申请时间_________________医疗机构名称医疗机构地址有关事实请求理由具体请求此致_______________卫生局申请人_________________年一月―日医疗事故中的过失申请篇3甲方（医疗机构）乙方（患方）甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议

一、患者基本情况姓名年龄性别籍贯住址身份证号住院号疾病诊断治疗结果

二、方共同认定的医疗事故等级

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费元；

2、误工费元；

3、住院伙食补助费元；

4、陪护费元；

5、残疾生活补助费元；

6、残疾用具费元；

7、丧葬费元；

8、被抚养人生活费元；

9、交通费元；

10、住宿费元;n、精神损害抚慰金元；

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费元（不超过2人）合计元

五、偿款给付时间

六、违约责任

七、其他

1、出院处理

2、如为死亡患者，尸体处理

3、其他甲方乙方代理人代理人日期日期见证人________日期________。