一例肝硬化腹水患者的利尿治疗与饮食护理

一例肝硬化腹水患者的利尿治疗与饮食护理

一、疾病概述肝硬化腹水是肝硬化发展到失代偿期后常见的一种并发症肝硬化本身是由多种病因长期作用于肝脏，致使肝脏细胞广泛受损、肝脏结构遭到破坏、肝脏功能逐渐衰退的一种慢性进行性疾病正常肝脏具有多种重要功能，如合成蛋白质（包括白蛋白、凝血因子等）、代谢胆红素、解毒等当肝硬化发展到一定阶段，肝功能失代偿，就容易出现腹水腹水是指腹腔内液体异常积聚，这一现象与肝脏门静脉高压、血浆胶体渗透压降低、淋巴液生成过多以及肾脏对钠和水的重吸收异常等多种因素密切相关

二、病因及发病机制

（一）病毒性肝炎

1.乙型肝炎病毒（HBV）-在我国，HBV感染是导致肝硬化的常见病因HBV侵入人体后，主要在肝细胞内进行复制，其基因组可整合到宿主肝细胞基因组中，引发机体的免疫反应人体免疫系统在清除病毒的过程中，会误伤肝细胞，造成肝细胞炎症、坏死肝细胞坏死后，机体开始进行修复，在这个过程中会形成纤维组织增生随着时间的推移，纤维组织不断增多，肝脏结构逐渐被破坏，形成假小叶，肝脏正常的血液循环被打乱，门静脉压力升高门静脉高压使得腹腔内脏血管床静水压增高，液体渗出到腹腔形成腹水同时，由于肝细胞受损，肝脏合成白蛋白的能力下降，血浆胶体渗透压降低，进一步促进腹水的形成

1.利尿治疗期间护理-1药物管理-严格按照医嘱准确给予利尿剂在使用螺内酯和吠塞米时，要注意给药时间和剂量的准确性例如，螺内酯一般每日分2-3次口服，吠塞米可根据情况每日1-2次口服同时，要密切观察患者的反应，每天记录患者的尿量、体重变化，以评估利尿效果定期监测血钾水平，一般每周至少检查一次血钾如果发现血钾异常，要及时调整用药方案如果患者出现低钾血症，可给予口服补钾制剂，如氯化钾缓释片；如果出现高钾血症，要暂停含钾药物的使用，并采取相应的降钾措施，如使用钙剂如葡萄糖酸钙拮抗钾离子对心肌的毒性作用，或使用胰岛素加葡萄糖促进钾离子向细胞内转移-2病情观察-密切观察患者有无不适症状，如乏力、腹胀、恶心、呕吐等这些症状可能是电解质紊乱或利尿过度的表现如果患者出现意识障碍，如嗜睡、昏迷等，要警惕肝性脑病的发生，及时通知医生进行处理同时，要注意观察患者的生命体征，特别是血压和心率，因为利尿治疗可能会影响患者的血容量，导致血压波动和心率变化

2.饮食护理-1蛋白质摄入管理-根据患者的肝功能情况调整蛋白质的摄入量对于肝功能代偿期的患者，可以适当增加优质蛋白质的摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆类等，以补充身体所需的营养，促进肝脏的修复但对于肝功能失代偿期、有肝性脑病倾向的患者，则要限制蛋白质的摄入，以防止血氨升高诱发肝性脑病一般每天的蛋白质摄入量可根据患者的具体情况控制在20-40克之间在给患者提供蛋白质食物时，要注意食物的烹饪方式，尽量采用清蒸、水煮等清淡的烹饪方法，以减少食物中的脂肪含量，减轻肝脏负担-2钠盐限制-严格限制患者的钠盐摄入是控制腹水的重要措施一般建议患者每天的钠盐摄入量不超过2克这就要求患者避免食用高盐食物，如咸菜、腌肉、火腿等在烹饪食物时，尽量少用盐，可用醋、柠檬汁等调味品代替部分盐，以增加食物的风味同时，要向患者解释钠盐限制的重要性，提高患者的依从性-3水分摄入控制-患者的水分摄入量也需要适当限制一般根据患者的尿量来调整，原则上每天的入水量等于前一天的尿量加上500-1000毫升这样可以避免水分在体内过多积聚，加重腹水护士要向患者详细解释水分限制的必要性，并帮助患者计算每天的入水量-4维生素和微量元素补充-鼓励患者多吃新鲜的蔬菜和水果，以补充维生素和微量元素例如，维生素C可以促进肝脏的解毒功能，维生素K对凝血功能有帮助对于不能经口摄入足够维生素和微量元素的患者，可以考虑给予口服或静脉补充

3.皮肤护理-1保持皮肤清洁干燥-定期为患者擦拭身体，特别是腹部皮肤，以保持皮肤的清洁使用柔软的毛巾，避免用力擦拭，防止皮肤破损如果患者出汗较多,要及时更换衣物和床单，保持皮肤干燥同时，要注意观察腹部皮肤的情况，如有无发红、瘙痒等症状-2防止局部皮肤受压-帮助患者经常变换体位，避免长时间压迫同一部位的皮肤对于长期卧床的患者，可以使用气垫床或软枕，减轻局部皮肤的压力在患者的舐尾部、肘部等易受压部位，可以涂抹凡士林等润肤剂，保护皮肤

4.心理护理-1建立良好护患关系-护士要主动与患者沟通，关心患者的身体和心理状况倾听患者的诉说，了解其内心的担忧和困惑，让患者感受到被关心和尊重通过与患者建立信任关系，提高患者对护理工作的配合度-2健康宣教-向患者解释肝硬化腹水的病因、治疗方法和预后，让患者对自己的疾病有更清晰的认识同时，介绍利尿治疗和饮食护理的重要性，使患者能够积极配合治疗和护理措施例如，可以向患者介绍成功治疗的案例，增强患者的信心还可以向患者发放健康教育手册，内容包括疾病知识、饮食注意事项、自我护理方法等

2.丙型肝炎病毒（HCV）-HCV感染后，也会引起肝脏的慢性炎症反应HCV的特点是容易发生变异，这使得机体难以完全清除病毒，从而导致肝脏持续受到损伤慢性HCV感染可引起肝细胞脂肪变性、坏死，进而刺激肝脏星状细胞活化，产生大量的细胞外基质，促进肝纤维化的发展与HBV感染类似，随着肝纤维化的进展，肝硬化形成，门静脉高压和肝脏合成功能障碍等因素共同作用导致腹水的产生

（二）酒精性肝病

1.酒精摄入过量-酒精及其代谢产物对肝脏具有明显的毒性作用当人体大量饮酒时，酒精主要在肝脏通过乙醇脱氢酶和乙醛脱氢酶进行代谢在这个过程中，乙醛的产生对肝细胞有直接损害，可引起肝细胞线粒体损伤、氧化应激增加等长期大量饮酒会导致肝细胞反复受损，初期表现为肝细胞脂肪变性，形成酒精性脂肪肝如果饮酒不节制，病情进一步发展为酒精性肝炎，炎症促使肝脏纤维组织增生最终，发展为肝硬化在肝硬化阶段，肝脏的代谢和合成功能严重受损，肝脏不能正常合成白蛋白，导致血浆胶体渗透压降低，同时酒精对肾脏的血流动力学和肾小管功能也有影响，使肾脏对钠和水的重吸收增加，这些因素综合起来促使腹水的形成

（三）自身免疫性肝病

1.自身免疫反应异常-自身免疫性肝病是由于机体自身免疫系统错误地识别肝脏自身抗原，从而对肝脏组织发动免疫攻击所致例如，在自身免疫性肝炎中，机体产生针对肝细胞表面抗原（如抗核抗体、抗平滑肌抗体等）的自身抗体，这些抗体与肝细胞表面抗原结合后，激活免疫系统的补体系统和细胞免疫反应，导致肝细胞炎症、坏死随着疾病的进展，肝脏发生纤维化和肝硬化在肝硬化形成后，肝功能减退，门静脉高压等病理生理改变导致腹水的形成机制与其他病因引起的肝硬化相似

（四）其他因素

1.药物性肝损伤-某些药物可能会引起肝脏损害，进而导致肝硬化腹水例如，长期使用抗结核药物（如异烟脱、利福平）、抗生素（如四环素）等这些药物可能通过直接的细胞毒性作用或者引起过敏反应而损伤肝细胞长期的肝细胞损伤可导致肝纤维化，逐渐发展为肝硬化在肝硬化过程中，由于肝脏功能受损，会出现与其他病因导致肝硬化相似的病理生理改变，从而引发腹水

2.遗传代谢性疾病-以肝豆状核变性为例，这是一种常染色体隐性遗传病，由于患者体内铜转运相关基因发生突变，导致铜代谢异常铜在肝脏内大量沉积，可引起肝细胞坏死、炎症反应和纤维化随着年龄的增长，肝脏病变逐渐加重，发展为肝硬化，最终可出现腹水等并发症

三、临床表现

1.腹水相关表现1腹部膨隆-这是肝硬化腹水患者最明显的体征之一患者的腹部逐渐增大，严重时可像足月孕妇的腹部从外观上看，腹部两侧向外膨出，呈蛙腹状患者自己能感觉到腹部的沉重感和坠胀感，活动时这种感觉会更加明显在体格检查时，医生通过视诊就能直观地看到腹部的膨隆通过叩诊可确定腹水的存在，当腹腔内游离腹水达到一定量一般超过1000ml时，移动性浊音阳性，这是诊断腹水的重要体征之-2腹胀-几乎所有腹水患者都会有腹胀的症状这种腹胀感可能是持续性的，也会在进食后加重腹胀严重影响患者的食欲，导致患者进食量明显减少由于腹部的胀满，还会对患者的呼吸功能产生影响，尤其是在患者平卧时，增大的腹部会向上压迫膈肌，使膈肌活动受限,从而导致患者呼吸急促

2.肝功能减退表现-1黄疸-患者的皮肤和巩膜会出现黄染现象黄疸的程度有轻有重，轻者可能仅表现为巩膜轻度黄染，严重者全身皮肤明显发黄这是因为肝脏功能受损后，对胆红素的摄取、结合和排泄功能发生障碍正常情况下，胆红素在肝脏内经过一系列的代谢过程，然后通过胆汁排出体外当肝脏功能减退时，胆红素不能正常代谢和排泄，在体内积聚，从而导致黄疸

（2）出血倾向-患者可能出现鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑等情况这是由于肝脏合成凝血因子的功能减退肝脏是合成多种凝血因子（如凝血因子n、vn、ix、x等）的重要器官，肝硬化时，肝细胞受损，凝血因子的合成量减少同时，肝硬化患者常伴有脾功能亢进，脾脏会破坏血小板，使得血小板数量减少，进一步加重出血的风险

3.门静脉高压表现-

（1）脾大-由于门静脉压力升高，脾脏的血液回流受阻，脾脏会逐渐增大脾脏增大后，可在肋下摸到脾脏增大的程度不同，轻度脾大时,脾脏在肋下刚可触及；重度脾大时，脾脏可超过脐水平线或前正中线脾大还会引起脾功能亢进，表现为白细胞、红细胞和血小板计数减少-

（2）食管胃底静脉曲张-门静脉高压会使食管胃底静脉的血流压力增大，导致这些静脉扩张、迂曲食管胃底静脉曲张是肝硬化患者非常危险的并发症之一，因为这些曲张的静脉壁很薄，容易破裂出血一旦破裂出血，出血量往往很大，可危及患者生命患者可能会出现呕血、黑便等症状

四、治疗要点

1.利尿治疗-

（1）利尿剂的选择-对于肝硬化腹水患者，常用的利尿剂有螺内酯和吠塞米螺内酯是一种保钾利尿剂，它作用于肾远曲小管和集合管，通过与醛固酮竞争受体，减少钠的重吸收，从而促进钠和水的排泄吠塞米是一种强效的排钾利尿剂，作用于髓祥升支粗段，抑制钠-钾-氯同向转运体，增加尿钠、钾、氯的排泄在临床治疗中，一般先单独使用螺内酯，因为肝硬化患者常常存在醛固酮增多的情况如果单独使用螺内酯利尿效果不佳，再考虑联合使用吠塞米联合使用时，要密切监测血钾水平，防止出现低钾血症或高钾血症-2利尿剂量的调整-利尿治疗的剂量需要根据患者的具体情况进行个体化调整螺内酯的起始剂量一般为40-80mg/d,根据利尿效果逐步增加剂量,但最大剂量通常不超过400mg/d吠塞米的起始剂量通常为20-40mg/d,必要时o可逐渐增加剂量在调整剂量的过程中，要密切观察患者的尿量、体重、电解质等情况-3利尿速度的控制-利尿速度不宜过快，一般以每天体重减轻

0.5-

1.0kg为宜如果利尿速度过快，可能会导致血容量急剧减少，进而引起电解质紊乱，如低钾血症、低钠血症等，还可能诱发肝性脑病这是因为过快的利尿会影响体内的电解质平衡，导致神经细胞的功能异常，同时也会影响肝脏的血液灌注和代谢

2.对因治疗-1抗病毒治疗针对病毒性肝炎引起的肝硬化-如果患者的肝硬化是由HBV感染引起的，且符合抗病毒治疗指征如HBV-DNA阳性、肝功能异常等，应积极进行抗病毒治疗目前常用的抗病毒药物有恩替卡韦、替诺福韦等这些药物可以有效地抑制HBV的复制，减轻肝脏的炎症反应，延缓肝硬化的进展对于HCV引起的肝硬化，根据病毒基因型选择合适的直接抗病毒药物（DAA）进行治疗，可实现较高的治愈率-

（2）戒酒（针对酒精性肝硬化）-对于酒精性肝硬化患者，戒酒是治疗的关键戒酒可以阻止肝脏进一步受损，改善肝脏的代谢功能在戒酒的同时，还需要给予患者营养支持，如补充维生素（尤其是维生素B族）、蛋白质等，以促进肝脏的修复-

（3）免疫调节治疗（针对自身免疫性肝病）-在自身免疫性肝病导致的肝硬化中，可使用免疫调节剂进行治疗例如，糖皮质激素（如泼尼松龙）和免疫抑制剂（如硫哇喋吟）等这些药物可以抑制机体的免疫反应，减轻肝脏的炎症损伤，但在使用过程中要注意其副作用，如糖皮质激素可能导致骨质疏松、血糖升高等

五、实验室检查结果

1.血液检查-

（1）肝功能指标-谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）这两项指标在肝硬化患者中可能会升高，但在肝硬化晚期，由于大量肝细胞坏死，可出现ALT和AST正常或接近正常的情况这是因为可用于释放这些酶的存活肝细胞数量减少血清白蛋白水平降低，这反映了肝脏合成功能的减退球蛋白水平可能升高，导致白球比倒置，这是肝硬化患者常见的肝功能改变-2凝血功能指标-凝血酶原时间PT延长，国际标准化比值INR升高这是因为肝脏合成凝血因子减少，如凝血因子n、VII、IX、X等PT和INR是评估肝硬化患者凝血功能和肝脏储备功能的重要指标，其异常程度往往与肝硬化的严重程度相关-3血常规-患者可能出现白细胞、红细胞和血小板减少的情况，这主要是由于脾功能亢进导致血细胞破坏增加例如，血小板计数可能低于正常范围，这增加了患者出血的风险，在进行有创操作时需要特别注十.后、O

2.腹水检查-1常规检查-腹水外观一般为淡黄色透明液体，但如果合并感染，腹水可能变得浑浊腹水的比重一般高于正常，蛋白含量可因病因不同而有所差异例如，在门静脉高压引起的腹水中，蛋白含量相对较低，而在结核性腹膜炎等引起的腹水中，蛋白含量可能较高细胞计数也可用于判断腹水的性质，如果白细胞计数升高，特别是中性粒细胞升高,可能提示腹水感染-2生化检查-腹水的生化检查可以检测乳酸脱氢酶LDH、腺甘脱氨酶ADA等指标ADA在结核性腹水中常常升高，这有助于鉴别腹水的病因同时，检测腹水的电解质浓度，如钠、钾等，对于了解患者的水盐代谢情况和调整利尿治疗方案有一定的意义

六、护理诊断

1.体液过多与门静脉高压、血浆胶体渗透压降低、肾脏钠水潴留有关，表现为腹水形成，腹部膨隆、腹胀等

2.营养失调低于机体需求量，与肝功能减退、食欲减退、消化吸收功能障碍有关患者由于肝脏合成功能下降，不能正常合成足够的蛋白质、维生素等营养物质，同时腹胀等症状影响食欲，导致营养摄入不足

3.有皮肤完整性受损的危险与腹水使腹部皮肤张力增大、局部潮湿、患者活动受限有关长期大量腹水会使腹部皮肤变薄，容易发生破溃，而且患者由于腹部膨隆，活动不便，局部皮肤长时间受压，也增加了皮肤破损的风险

4.潜在并发症肝性脑病、电解质紊乱等利尿治疗过程中如果不注意控制速度和监测电解质，可能会导致电解质紊乱，如低钾血症或高钾血症，而体内的电解质紊乱和血氨升高可能会诱发肝性脑病

5.焦虑与对疾病的担忧、对治疗效果的不确定有关患者面对肝硬化腹水这种慢性疾病，对自己的身体状况和未来的生活质量感到担忧，同时对利尿治疗、饮食控制等治疗措施的效果存在疑虑，从而产生焦虑情绪

七、护理措施。