建设项目安全设施设计审查评审表

建设项目平安设施设计审查申请表建设单位________________________________项目名称------------------------------------------------项目负责人---------------------------------------------联系电话------------------------------------------------申请日期------------------------------------------------抚州市安全生产监督管理局制

一、本表为生产经营单位新、改、扩建项目平安设施“三同时”设计审查申报的必备材料，需在项目设计后按要求由建设单位和设计单位协作填写；表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页补充说明封面页建设单位需加盖公章

二、本表通过建设单位所在的县级安监部门，向市安监部门申请

三、建设项目平安设施设计审查申请表一式三份，用钢笔或毛笔填写，附第四点要求供应的相关资料一份，报安监部门审查

四、申请时，除供应本申请表外，还须供应设计单位的资质和法定代表人证件复印件；依据建设项目设计《平安专篇》编写书目表要求所做的设计图纸、平安专篇说明书、消防设计审核看法书等单位名称单位性质建单位地址邮政编码企业法定代表人电话传真设项目负责人电话传真单项目名称位项目地址建设投资（万元）项目占地面积项目建筑面积立项审批或核准或备案机关及文号预料项目试运行时间（年一月）项目概况（生产规模，及对工艺流程、主要设备、主要原材料、公用工程及协助设施的平安因素、影响程度等状况的简要说明）建设项目状况名称通讯地址联系方式设计资质证书号单位法定代表人电话联系人电大舌完成设计时间年月日该项目设计平安专篇简介建设项目设计情况法人签名年月日（章）建设项目设计《平安专篇》编写书目序号项目内容、国家、省人民政府和行业管理部门的有关法律、法规；11编写依据

2、劳动平安卫生标准、规范、规程等；、可研报告、安评报告及专家评审看法、相关批文等其他依据

3、建设单位基本状况，本项目工程设计所担当的任务及范围；

1、工程性质、地理位置、气象条件及特别要求；22项目概述、改建、扩建和技术改造前的职业平安卫生概况；

3、主要工艺、半成品、成品、设备及主要职业危急、危害概述

4、依据自然条件中的地质、气象、雷电、暴雨、洪水、地震等预料的主要职业1危急、危害因素及防范措施；、项目四周的环境条件及其对劳动平安卫生的影响和防范措施；2建筑及场

3、锅炉房、氧气站、乙快站、空压站、危急物品仓库（包括堆场、罐区），变3地布置配电站等的布局及其对劳动平安卫生的影响和防范措施；、项目内人行、运输通道，线路、管道、绿化的劳动平安卫生和防范措施；

4、建（构）筑物的平安距离、采光、通风、日晒等，危急、有害气体与主要风5向的关系；、浴室、更衣室、休息室、女工卫生室等协助用室的设置状况

6、运用原料、材料和产生的中间体、副产品、产品等的种类、名称和数量；

1、高温、高压、高速、易燃、易爆、辐射（电离、电磁）、振动、噪声、尘、2毒等有害的部位、程度报警设防及检测、检验；生产过程、危急因素较大的设备或装置的种类、型号、数量及设防；3中危害的

44、可能受到职业危急、危害的人数及受害程度；分析及对、工艺和装置中选用的防火防爆等平安设施和必要监控、检测、检验设施；5策措施、依据爆炸、火灾危急的类别、等级、范围选择电气设备、平安距离、防雷、6防静电及防止误操作等设施；、自动限制系统和紧急停机、事故处理等设施；

7、高处、临边等危急区、点设防；

8、个体防护设备（器材）、平安防护设施、平安检测及检验设备、设施；

9、生产储存环节平安卫生专项防范设施费用；

1、检测装备和设施费用；专用投资

25、平安教化装备和设施费用；概算

3、事故应急措施费用；

4、有关批件;

1、建设工程总平面图；

2、建设项目与周边环境关系位置图；36附件

4、建设项目工艺流程及物料平衡图；、防火、防爆区域划分图；

5、平安卫生设备、设施明细表；

6、其他附件7该工程设计主要平安设施书目表序主要用途数量备注平安设施名称规格和型号。