异位妊娠的诊治进展

异位妊娠的诊治进展异位妊娠的诊治进展北京高校第一医院周应芳写在课前的话异位妊娠是妇产科常见病，且发病率有逐年上升趋势该病来势凶险，不刚好诊断和治疗常致患者严峻的内出血，甚至危及生命现代科学技术的发展，促进了医学科学的长足进步，生物学、免疫学、病理学等与临床的亲密结合，以及检验技术、影像技术、内镜技术的飞速发展，为全面系统地阐述异位妊娠这一疾病供应了依据和素材

一、异位妊娠的定义凡孕卵在子宫腔以外的任何部位如输卵管、峡部、壶腹部、卵巢、宫颈着床者，统称为异位妊娠宫角妊娠一般认为是正常妊娠，因为宫角妊娠随着孕卵的长大可以往宫腔里面进一步延长，三个月后会进到整个宫腔而间质部妊娠是异位妊娠最近，随着剖腹产率的增加，剖腹产瘢痕的妊娠比较常见,如剖腹产的部位发觉了妊娠，也叫异位妊娠，发病率是明显增加的

二、异位妊娠的发生率我国上海市调查报告，1987年比1970年异位妊娠的发生率增加了2倍多；近30年，在英国增加了3倍以上BJ0G2000o美国增加了6倍，现在100次妊娠中大约2例即为异位妊娠PrimCare2000但是异位妊娠的死亡率近年是下降的，据调查美国从70年头适应证主要是有生育要求，生命体征平稳的年轻患者；或输卵管的妊娠囊直径6cm的患者，输卵管壶腹部妊娠者更相宜对一些输卵管妊娠裂开大出血，患者明显呈休克状态者，不宜实行该手术1壶腹部妊娠的输卵管开窗术第一步往妊娠部位注射一些稀释的垂体后叶素盐水其次步假如表面有比较粗大的血管，用单极或双极电凝，对粗大的血管进行电凝第三步切开，把血块清除，留意肯定要剥除绒毛视频1EP-AP-Open第四步血块、绒毛取出后，做冲洗，把可疑的绒毛再冲洗掉第五步假如输卵管不出血可以缝一针，也可以不缝一般1cm以下的切口不做缝合

2.卵巢妊娠的手术治疗视频2EP-Ovarian-removal视频3EP-Ovarian-coagulating视频4EPafterTR

3.特殊部位异位妊娠的手术治疗还有一些特殊部位的异位妊娠，如输卵管间质部妊娠、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠以及肌壁间妊娠等1输卵管的间质部妊娠下图是输卵管的间质部妊娠，在腹腔镜下做了个楔形的切除，最终做缝合视频5EP-IP-L川对输卵管间质部妊娠，Moon等报道输卵管间质部妊娠有三种处理方法妊娠部位注射血管加压素后电凝、套圈套住妊娠部位边收紧边切开清除、妊娠部位底部缝扎后切开清除术后两种方法手术时间短、出血少，现在一般用其次种，用套圈法来处理输卵管的间质妊娠异位妊娠手术胜利的关键在于丰富的手术阅历以及良好的手术设备输卵管间质部妊娠套圈术手术步骤视频6IP-circling视频7IP-removing视频8IP-suction视频9IP-coagulation视频10IP-Knot2宫颈和剖宫产瘢痕妊娠近几年，宫颈和剖宫产瘢痕妊娠也比较常见剖宫产瘢痕妊娠发病增多，出血可以很猛烈，诊治不当时并发症多剖宫产瘢痕妊娠的治疗以前是在超声引导下给里面注射MTX治疗，之后再进行MTX的全身治疗等不建议干脆去做刮宫，是比较危急的，可以做这个部位的一个楔形的切除，通过开腹或者宫腔镜都可以做有些宫腔镜的技术行家可以在宫腔镜下做切除治疗，事实上是更平安的方法最近几年报道做子宫动脉的栓塞，然后进行清宫或者我们可以在宫腔镜监视下做一个清宫，清宫以后一旦有出血，可以腹腔镜下把剖宫产的瘢痕薄弱部位进行缝合止血我科的阅历是假如确诊是剖宫产的瘢痕妊娠，首先会建议病人做子宫动脉的栓塞介入治疗然后在2472小时之间，给病人做清宫处理，这样大多数治疗都〜是很胜利的

（3）子宫肌壁间妊娠子宫肌壁间妊娠患者可以通过宫腔镜下挖出或腹腔镜下子宫切开取出

（四）根治性手术（患侧输卵管切除术）适用于无生育要求的输卵管妊娠裂开者，通常运用双极电凝，运用单极电凝切除输卵管也很快速有效，也可用超声刀切除输卵管若对侧输卵管正常，患侧输卵管切除不会降低患者的生育力，对侧输卵管异样，患侧输卵管行保守性手术虽然稍增加再次异位妊娠的发生率，但也会给患者增加一些宫内妊娠机会Langer等118例保守性治疗，再次异位妊娠发生率肉眼视察对侧输卵管正常者为

7.7%,对侧输卵管切除或有严峻病变者为

28.5%o腹腔镜手术与开腹手术比较，腹腔镜手术术后粘连少，重复异位妊娠发生率有下降趋势，输卵管通畅率和宫内孕率均和开腹手术相像但是腹腔镜手术持续性异位妊娠发生率有增多趋势，而且费用是高于开腹手术

（五）持续性输卵管妊娠输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养叶细胞有可能接着生长，再次发生出血，引起腹痛等，称为持续性输卵管妊娠发生率也许是3%20%,腹腔镜手术略高于开腹手术〜诊断的标准是术后HCG上升，正常状况下应当是下降的；术后3天HCG下降小于20%；后2周HCG下降小于10%可以实行一些预防措施防止持续性输卵管妊娠的发生Spandofer在1997年报道，以术后第一天血HCG的水平下降来预料这个病人是不是简单得异位妊娠如手术后第一天测HCG,假如血HCG水平下降大于等于77%,这个人几乎不会再发生异位妊娠不过我科也有符合这种状况下，但是发生了异位妊娠，所以这种预料方法不是那么肯定牢靠还有术后第一天假如血HCG下降不到50%,会考虑她有持续性异位妊娠的可能，会给这个病人肌肉注射一针MTX,做一个预防性的治疗，这个在我们科是延用的也有人报道，术后第1天单次MTX注射，持续性异位妊娠的发生率只有

1.9%0持续性异位妊娠，假如刚好发觉，刚好治疗，是可以治愈的

（六）腹腔镜手术与开腹手术比较腹腔镜手术与开腹手术比较，腹腔镜手术术后粘连少，重复异位妊娠发生率有下降趋势，输卵管通畅率和宫内孕率均和开腹手术相像但是腹腔镜手术持续性异位妊娠发生率有增多趋势，而且费用是高于开腹手术

五、总结对异位妊娠，要时刻保持警惕性，对全部生育年龄的妇女，只要妊娠了，不管有没有腹痛，或阴道流血，我们都要想到可能会发生异位妊娠超声检查、血-HCG测定结合诊断性刮宫可以使80%异位妊娠得到早期诊断对早期的异位妊娠处理目前倾向于是保守性的治疗，不管是手术还是药物异位妊娠假如须要手术，首选腹腔镜手术对持续性的异位妊娠，我们肯定要引起足够的重视，要争取早期发觉，刚好治疗，才能得到一个良好的效果宫外孕也称异位妊娠，是指发生在子宫腔以外的妊娠宫外孕会给女性的身心健康乃至生命平安造成很大威逼因此只要妊娠了，就要警惕异位妊娠的发生，通过超声检查、血-HCG测定等手段确定是否异位妊娠一旦发生异位妊娠，应刚好处理，刚好治疗，避开医疗纠纷至90年头下降了90%o目前，认为异位妊娠与衣原体感染有关系假如感染得到了限制，异位妊娠发生率应当下降所以在中国也是这样，假如在发达地区，感染限制的好，衣原体感染的少，异位妊娠的发生率应当是在下降的早期诊断，早期治疗能使死亡率明显下降据调查80%的异位妊娠可以在未裂开前得到诊断早期诊断的缘由，第一，对异位妊娠警惕性增加；其次，随着B超的广泛应用，可以提前诊断，发觉异位妊娠；第三，血-HCG现在已经普及应用，这对发觉异位妊娠也有很大的作用；另外，宫腔镜技术的推广，对早期诊断异位妊娠也起了肯定作用

三、诊断对异位妊娠的诊断来说，有临床诊断、试验室诊断、宫腔镜诊断等方法首先，是运用的传统诊断方法据文献报道，传统诊断来诊断异位妊娠的精确性是50%,所以在临床上要结合一下试验室的检查可以提高诊断的良性率

（一）超声检查+血HCG测定须要留意，超声波诊断异位妊娠，不是一怀孕，超声波就立刻检测出，而必需妊娠达到肯定的天数，或血HCG达到肯定的数量，超声波才能确诊怀孕正常宫内怀孕做阴道超声，血-HCG须要大于2000IU/mL,才能诊断出是宫内怀孕-HCG须要达到6500IU/mL,才能看到宫内孕囊反之，假如HCG小于2000IU/mL,即便做阴道超声，也看不到宫内孕囊，在这种状况下就可能把一些很早的怀孕，误认为是异位妊娠因此，我们要留意这个问题

（二）诊断性刮宫诊断性刮宫有个前提，就是不想要这个孩子假如想要这个孩子，就不能实行诊断性刮宫的方法来进行诊断

（三）综合临床诊断临床上我们发觉单独靠病史、体征,单独用这些方法诊断异位妊娠不够精确所以临床上常将临床检查、超声检查、血HCG测定、血孕酮测定和诊断性刮宫等6项指标结合起来诊断异位妊娠

（四）腹腔镜诊断腹腔镜诊断兼诊断与治疗为一体，近年来，国内应用明显增多可是腹腔镜诊断终归是一种有创性检查，费用也较贵，不宜作为诊断异位妊娠的首选方案但它是异位妊娠诊断的金标准，诊断精确性可达99%o右图可见在子宫的圆韧带和子宫之间有一个包块，表面血管是明显怒张的，这是一个输卵管的间质部妊娠间质部妊娠和宫角妊娠的区分是，间质部妊有相当一部分凸向圆韧带外，宫角妊娠是在圆韧带之内，这是二者最大的区分做宫腔镜诊断或者手术时，常常可以看到肝脏和腹腔里有粘连，如上图所示

四、治疗对有些症状较稍微、早期的患者可以实行期盼性疗法，对一些绒毛在生长的病人可用药物治疗，或实行手术治疗一般药物治疗无效的病人，最终实行手术治疗手术和药物可以同时应用，或前后应用来共同治疗早期异位妊娠诊断，处理更多地趋向于保守性治疗

（一）期盼疗法适用于病情稳定，无明显症状；异位妊娠包块直径小于3cm,无胎心活动，腹腔内出血无或100ml；血-HCG小于1000mIU/ml且呈下降趋势者Pisarska总结了14位学者对600多例异位妊娠做的期盼治疗，结果发觉胜利率平均为68%o但对于血-HCG水平下降不明显或又上升者，及患者出现内出血症状，应刚好改行药物治疗或手术治疗

（二）药物治疗药物治疗中，国内外公认的是甲氨蝶吟,也就是MTX治疗临床上也有人用5-FU,中药天花粉、米非司酮，或局部给注射氯化钾、高渗糖等

1.全身MTX治疗国内外公认的疗效最好的最准确的仍旧是MTX治疗MTX是一种叶酸拮抗剂，能抑制蝶吟和解磷咤的合成，最终抑制滋养叶DNA的合成，抑制细胞复制和细胞生长运用方法包括肌肉注射和病灶局部的注射MTX治疗适用于有生育要求的年轻妇女，特殊是对侧输卵管已切除或有明显病变者患者应具备以下条件患者生命体征平稳，无明显腹腔内出血；输卵管妊娠包块

3.55〜cm；血HCG水平呈上升趋势；肝功能正常，红细胞、白细胞及血小板正常对于B超提示异位妊娠囊有胎心博动，-HCG大于4000〜6000IU/L,肝功能、红细胞、白细胞及血小板异样者，一般是不用MTX治疗MTX治疗有两种方法一个是全身用药，即肌肉注射；另一个是局部用药，即局部注射1966-2001年，MEDLINE检索发觉，1327例的治疗效果，全身用药的总胜利率为89%OMTX全身用药也分为两种方法，一个叫单次用药法single-doseMTX,另一种是多次用药法multidose MTX大约40%异位妊娠适合此方案，用法是用MTX50mg/m2,肌肉注射，单次注射胜利率75%；给药后47天HCG水平下降小于15%,可重复给〜药1次约15%20%患者须要；再次注射后总胜利率达48%94%；HCG〜〜降至正常平均需35天可长达109天；附件包块汲取可长达108天多次用药法疗程一共是8天，在第1天、第3天、第5天、第7天注射MTX,按每次每公斤体重1mg给药第

2、

4、

6、8天给病人肌肉注射四氢叶酸解毒，量是MTX量的非常之一，形成一个8天的治疗多次注射疗效比单次用药法好，单次注射的胜利率对HCG高的病人低于多次注射但多次注射的副反应是明显在提高影响药物治疗胜利率的因素首先，HCG水平很重要，假如HCG水平大于7000mIU/ml,药物治疗不太简单胜利；其次，有没有腹痛？假如这病人常常告知大夫腹痛，那么这个病人药物治疗就简单失败；还有患者的叶酸水平，MTX治疗主要抑制叶酸，叶酸水平高的话，可能失败率就要高一些所以在单剂量注射里还要限制病人叶酸的摄入；此外，最主要的是医生的诊治阅历MTX治疗留意事项MTX治疗须要留意以下三个现象第一，反应性HCG上升用药后13天半数患者HCG上升，47天时下降；其次，反应〜〜性腹痛用药后1周左右，约半数以上患者出现一过性腹痛，多于412〜小时内自行缓解；第三，附件包块增大56%患者有附件包块增大MTX治疗的不良反应MTX治疗的不良反应包括:第一，消化系统如口腔溃疡、胃肠道的反应，食欲下降等；其次，造血系统白细胞下降，单剂量不常见的，但是在多次用药的病人是比较常见的；第三，生殖系统多次用药对输卵管组织也未见损害，治疗后输卵管通畅率达75%o从循证医学角度分析，药物治疗比手术治疗复原时间长，对健康及生活质量有不良影响

2.米非司酮1998年的一个随机比照性的探讨最终证明，从用药的效果来说，MTX加上米非司酮的病人，总的胜利率要比单纯用MTX药高一些，所以之后就有许多人在治疗异位妊娠时加用米非司酮目前，国内没有一个比较标准的运用方法，有人用25mg〜100mg/d,共38天；有的用600mg一次服用或50mg/d,共3天，协作〜MTX肌肉注射米非司酮单独应用治疗异位妊娠效果有待于行前展性、随机性、双盲临床探讨加以证明

3.中医药治疗中医药治疗异位妊娠历史悠久，源远流长；辨证论治，独具匠心；临床分型，区分治疗；中西结合，效果更好早期异位妊娠诊断，处理更多地趋向于（）

（二）局部药物治疗文献报道有以下几种方法，包括腹腔镜直视下一次性注药、超声引导下妊娠物内注药、宫腔镜直视下输卵管插管注药、宫腔内注药

1.腹腔镜直视下局部注药用7号长穿刺针（心内注射针）经腹壁穿刺，在膨大处两端的系膜内或妊娠囊内，注入稀释的MTX10〜501ng还有前列腺素、20%氯化钾、50%高渗糖水和天花粉等适用于无明显腹痛，生命体征平稳；异位妊娠包块直径

3.5〜

5.0cm；-HCG小于5000~6000mIU/L的患者胜利率可达95%,与HCG水平有关但妊娠囊内注射药物后有可能发生输卵管裂开，局部注药后要卧床休息，亲密视察腹痛及生命体征这种方法现在已经很少运用

2.超声引导下妊娠物内注药国内外均有报道，为小样本，胜利率并不高于全身用药，有增加局部感染的可能因此，好像不值得提倡

3.全身用药与局部用药的比较MTX局部注射血药物浓度和全身用药相像；Pisarska综合文献报道的660例接受局部治疗者，胜利率为76%,并不高于全身用药者（Lancet1998）；局部用药需附加腹腔镜、宫腔镜或超声等设备；局部用药还有出血及感染的可能因此，局部用药现倾向于少用

4.局部用药的主要适应证局部用药的主要适应证对有胎心活动的输卵管妊娠；子宫颈妊娠；子宫内外同时妊娠局部注射10%20%氯化钾或50%葡萄糖液可仅消退异位妊娠，对〜宫内妊娠无害；子宫肌壁间妊娠

（三）保守性手术治疗异位妊娠的手术可以开腹手术治疗,也可以做腹腔镜手术治疗1973年，Shapiro行第一例腹腔镜下输卵管切除术1978年，Bruhat首创腹腔镜下输卵管线形切开术有条件、有设备的状况下，多建议开展腹腔镜手术的治疗目前探讨，腹腔镜手术比单次MTX注射更有效腹腔镜手术具有融诊断与治疗为一体、刚好精确、平安易行、术后复原快、盆腔粘连少等优点假如患者须要做手术，腹腔镜手术是首选的治疗方法腹腔镜下，可以做的保守性手术包括输卵管线形切开造口术、输卵管伞端妊娠物挤出术、输卵管切开妊娠物清除术、节段切除端端吻合输卵管成型术等目前，临床上最常用的、最平安的是输卵管线形切开造口术,也叫输卵管开窗术

1.输卵管线形切开造口术（输卵管开窗术）输卵管开窗术。