护理病历书写模板

姓名性别年龄科别床号住院号住址民族职业文化程度婚姻状况入院时间入院方式步行、扶行、轮椅、平车、平（急）诊入院医疗诊断收集资料时间入院主要缘由既往史无、有（）药物依靠无、有（）过敏史无、有O吸烟无、有（年支/天）饮酒无、间或、常常（年ml/天）饮食正常、特别（）嗜好体重无转变、增加/削减（kg/月）缘由睡眠正常、特别（h/d）症状:入睡困难、多梦、易醒、早醒帮助药物无、有（）自理正常、障碍（全部、部分）活动自如、转变（）排泄大便正常、特别帮助药物小便正常、特别皮肤及黏膜正常、水肿、黄染、苍白、发劣、破损（部位大小）舒适痛苦部位性质时间程度（没有、轻度、中度、重度、特别严峻、无法忍受）其他平安:视力正常、特别听力正常、特别其他对疾病的了解无、有心情冷静、紧急、焦虑、懊丧、易感动、悲伤、恐惧爱好爱好音乐、体育、绘画、跳舞、看书、其他家庭对患者健康需求很重视、满足、不能满足、忽视、需要外援单位/社区支持无、有（经济、物质、人力、精神）专科护理评估:体温C脉搏次/min呼吸次/min血压mmHg身高cm体重kg意识（清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）责任护士签名责任组长签名护士长签名护理问题项目单姓名病室床号住院号姓名病室床号住院号病室床号姓名诊断住院号《护理病历书写模板》由创业找项目整理转载请保留，感谢！护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情改变及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视大事汇报时间、对象、大事和结果的准时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的―、纠纷及大事，进行准时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视敬重病人“知情同意权”，处理前、中、后说明到位，并记录；重视签字的严厉？性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的全都性

7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确用法简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处

8、病情改变时，按问题重要性调整书写挨次，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特别、后一般基础护理病历书写模板规范入院性别、年龄、入院时间、入院方式、入院缘由、入院诊断、生命体征、一般状况、病情、特别检查、重要治疗、护理级别及留意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处貉出院出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人状况、出院后连续进行的护理和治疗、复诊时间、地点预术估计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前预备（医嘱）、术前指导和训练、睡眠、心情和要求、用药和治疗、病人主述、术前指导和部分术后指导手术手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、术中状况、是否糊涂准时间、带回液体、护理级别、饮食、体位、伤口状况（渗出及敷料固定状况）、引流、排尿、排气、主诉、痛苦及处理（方法、时间、效果）、专科疾病护理常规重点内容、疾病观看重点内容和医嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜术后手术后日数、意识及精神、饮食、睡眠、体位、伤口、引流、痛苦、排气、排泄、专科疾病及治疗方面的主要观看项目、主要医嘱、护理指导、其他专科病情原则有明确的概念、客观、真实的数值、参数和症状、体征描述或主诉，不作主观推断和推断，体现专科疾病和护理特点；与医疗全都；按“问题一处理一结果”三段式连续记录检查急查和重要检查结果需准时记录送检回报时间和结果呼吸呼吸性质一呼吸运动一呼吸频率一伴随症状（或与活动的关系）体温记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒战降温方法及效果脉搏记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律血压具体数值、波动幅度、脉压数值，有无高血压或血压过低及处理意识精神深/浅昏迷、澹妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意识模糊、呼之能应、对答自如/能应、答非所问快乐、兴奋、安静、精神委靡、烦躁担心瞳孔大小（毫米）、样子、对称性、对光反应面容表情淡漠、苦痛、疲乏、忧虑、急性病容、慢性病容、满月面容、二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容面色及皮肤苍白、蜡黄、潮红、紫劣，有无黄染、紫瘢、灼热或湿冷皮肤粘膜损伤性质一部位一面积一程度一伴随症状一评分一处理一效果血运颜色一温度一肿胀一弹性一毛细血管返流一感觉一活动活动体位半卧位、平卧位、交替卧位和时间、活动方式一次数一时间、自由体位、被动体位、强迫体位（坐、蹲、仰、俯、侧等）姿态与步态蹒跚步态、醉酒步态、惊慌步态、共济失调步态、跨阈步态、剪刀步态、任意运动、肌力、不任意运动（抽搐+舞蹈样运动、震颤）养分饮食食欲好/不振饮食种类、量排泄时间一次数一性质（样子、颜色）一数量一伴随症状灌肠目的一类型一量和性质一时间一效果睡眠入睡困难表现一缘由一处理（用药等）一效果咳嗽性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时间、频率出血部位、数量、性质、来源、伴随症状、生命体征转变（有无休克表现）、病人心情痛苦时间一性质一部位一伴随症状一持续时间一处理一效果水肿部位、范围、程度、进展、体位、触压坚实、软陷、周径、皮纹、水泡抽搐全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时间、持续性、间隔性其他不适时间一性质一次数和量一处理一效果心理状态对疾病的认识、心理反应、共性心理特征医嘱执行时间一问题一医嘱内容一关键步骤及风险点要求描述一效果护理处貉要求、时间、方法、处貉前后状况描述，效果及风险要点吸氧用氧时间、吸氧方式、氧流量、用氧效果有条件时测量血氧饱和度引流名称（部位作用）一通畅一性质一量一部位一伴随症状一留意事项一处理一效果如有冲洗需要另记录冲洗液及量一速度一方法一引流量、性质一局部状况一伴随症状一留意事项一处理一效果给药药物的给药时间（必要时）剂量一方法一留意事项一风险步骤预防记录一效果（作用与副作用）输液过程的监测与记录呼吸衰竭可消失一系列心血管症状，故在输液过程中要观看记录输液速度与心功能改变测量中心静脉压有助于监测如中心静脉压5cmH20,提示血容量不足，如15cmH20,提示心功能不全,应减慢滴速特别药物应记录滴数及调整依据抢救病情改变时间一先兆表现一生命体征一告知一紧急处貉（具体）+人员、措施到位及效果与以前对比能合理说明改变因果关系，与医疗病历全都自理完全不能自理部分不能自理者具体描述不能自理范围和程度不能自行进食和洗漱、不能离床行走训练内容、名称、要点、把握状况患者合作时间一缘由一表现一处理一上报一效果平安缘由一措施一告知一上报一结果高热病人观看记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的改变；发热前有无畏寒，寒战；发热时有无惊厥抽搐；留意发热的规律及热型；退热时留意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状；用法何种降温方法，降温效果；发热的缘由及实行哪些护理措施；效果如何，下班护士在观看和护理工作应留意的重点等昏迷病人记录昏迷的前驱症状昏迷发生时间昏迷的深浅程度呼吸道通畅状况，定时观看和记录血压，脉搏，呼吸及瞳孔大小，对光反应灵敏度，常常召唤病人，观看肢体活动状况，了解意识改变状况，另外记录病人有无躁动担心，血压上升，呼吸变慢等颅内压增高先兆，病人饮食养分摄入状况休克病人亲密观看并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉搏及尿量/小时；精准记录出入液体量，有创口者留意创口有无出血；具体记录用法抗休克药物的药名、剂量、效果准时间；输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，看法等心情心理改变；护理工作重点、效果、目前存在的问题及应留意的事项等重危病人病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现,如为呼吸心跳骤停则应叙述此期指征有无，如意识丢失，颈动脉搏动消逝，瞳孔对光反应消逝，心电图呈始终线等如是其他状况，如上消化道大出血，则应具体记录病情改变的过程，时间，出血量等篇二护理病历书写格式雅安职业技术学院护理系护理病历班级姓名杨陈凤学号2021545492021年12月病人入院护理评估单姓名乐龙英性别女年龄48科别内科床号27住院号住址清仁大同民族汉职业农民文化程度学校婚姻状况已婚入院时间2021/10/24入院方式步行J、扶行、轮椅、平车、平（急）诊入院医疗诊断收集资料时间2021/10/24入院主要缘由既往史无、有J O药物依靠无J、有（）过敏史无J、有（）吸烟无J、有（年支/天）饮酒无J、间或、常常（年ml/天）饮食正常人特别（）嗜好无体重无转变J、增加/削减（kg/月）缘由睡眠正常J、特别（h/d）症状入睡困难、多梦、易醒、早醒帮助药物无J、有（）自理正常J、障碍（全部、部分）活动自如J、转变（）排泄大便正常J、特别帮助药物小便正常J、特别皮肤及黏膜正常、水肿、黄染、苍白、发维J、破损（部位口唇大小小）舒适痛苦部位性质时项程度（没有J、轻度、中度、重度、特别严峻、无法忍受）其他平安:视力正常J、特别听力正常J、特别其他对疾病的了解无J、有心情冷静、紧急、焦虑J、懊丧、易感动、悲伤、恐惧爱好爱好音乐J、体育、绘画、跳舞、看书、其他家庭对患者健康需求很重视J、满足、不能满足、忽视、需要外援单位/社区支持无J、有（经济、物质、人力、精神）专科护理评估体温

37.3脉搏64次/min呼吸23次/min血压105/75mmHg身高

1.55cm体重55kg意识（清楚J、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）主要护理诊断/问题护士签名杨陈凤护士长签名胡清琼护理诊断/问题项目单姓名乐龙英病室9床号27住院号护理方案单姓名病室床号住院号护理记录单病室床号姓名诊断住院号篇三护理病历书写格式护理个案病历姓名层级年月病人入院护理评估单。