眼科病历-文书模板

眼科病历-文书模板

一、基本信息姓名［患者姓性别名］［患者年龄性别］［具民族体年龄］婚姻状［民族］况［已婚/未婚/离异等］职业［职业］联系电话［电话号码］住址［详细住址］就诊日期［具体年月日］

二、主诉［简洁描述患者眼部主要症状及持续时间，如〃视力下降周〃〃眼睛发红、疼痛天〃等］13

三、现病史起病情况详细描述症状出现的时间、诱因等例如〃

1.1周前无明显诱因出现视力下降，起初不明显，逐渐加重」主要症状特点

2.-视力下降程度（轻度、中度、重度等）、是否单侧或双侧、进展速度〃双眼视力下降，为中度，近几天下降速度加快〃-眼痛性质（刺痛、胀痛、钝痛等程度、部位、持续时间、发作频率〃左眼胀痛，程度较重，持续约半小时，每天发作1次〃2-3-眼红范围、颜色、是否伴有分泌物〃双眼发红，以眼白部分明显，呈鲜红色，有少量黄色分泌物」-其他症状如畏光、流泪、眼痒、视物变形、复视等〃有轻度畏光、流泪，无眼痒、视物变形、复视」病情发展与演变描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状如〃视力下降越来越严重，眼痛发作频率增加，分泌物增

3.多」诊疗经过患者就诊前的检查、治疗情况如〃自行购买眼药水（具体名称）滴眼，症状无缓解曾在社区医院就诊，医生建议来

4.上级医院进一步检查〃

四、既往史一般健康状况良好/一般/较差

1.眼部疾病史有无近视、远视、散光等屈光不正；有无青光眼、白内障、视网膜病变等疾病史；有无眼部手术史、外伤史等例如〃

2.有近视病史年，戴眼镜矫正视力良好无青光眼、白内障等疾病史年前曾因眼部外伤缝合，无手术史〃10全身疾病史有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无传5染病史；有无药物过敏史等〃既往有高血压病史年，规律服用降

3.压药，血压控制稳定无糖尿病、心脏病史无传染病史对磺胺类药物过敏〃5

五、个人史生活习惯有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限例如〃无吸烟、饮酒史〃

1.职业史职业性质，是否长期接触电脑、强光等〃从事办公室工作，长期使用电脑〃

2.用眼习惯是否长时间用眼、阅读姿势是否正确等每天使用电脑时间较长，阅读时姿势不太正确」

3.

六、家族史家族中有无类似眼部疾病患者如〃家族中无青光眼、

1.白内障等眼部疾病患者〃有无遗传疾病史如〃否认家族遗传疾病史〃

2.

七、眼部检查视力检查裸眼视力、矫正视力（分别记录左右眼〃右眼裸眼视力,矫正视力；左眼裸眼视力,矫正视力“

1.I眼压检查:使用眼压计测量眼压〃右眼眼压左眼眼压

0.

41.

00.

30.

82.18mmHg,眼睑检查观察眼睑的位置、形态、有无红肿、肿物等〃眼睑位20mmHg置正常，无红肿、肿物

3.结膜检查查看结膜的颜色、光滑度、有无充血、水肿、滤泡等〃球结膜轻度充血，睑结膜无明显异常」

4.角膜检查观察角膜的透明度、有无溃疡、白斑、新生血管等〃角膜透明，无溃疡、白斑、新生血管〃

5.前房检查观察前房的深度、有无积血、积脓等〃前房深度正常，无积血、积脓」

6.虹膜检查查看虹膜的颜色、纹理、有无粘连等〃虹膜颜色正常，纹理清晰，无粘连〃

7.晶状体检查观察晶状体的透明度、位置等〃晶状体透明，位置正常」

8.玻璃体检查通过眼底镜观察玻璃体有无混浊〃玻璃体轻度混浊」

9.眼底检查使用眼底镜检查眼底，观察视网膜、视神经、黄斑等部位的情况〃视网膜平伏，未见明显出血、渗出，视神经乳头边界

10.清晰，颜色正常，黄斑中心凹反光可见〃

八、辅助检查验光检查确定屈光不正的类型和度数右眼近视度，左眼近视度〃

1.300眼部超检查眼部结构是否正常，有无病变〃眼部超未见350明显异常〃

2.B B视野检查（如有必要）:评估视野范围是否正常

3.

九、诊断初步诊断根据患者的临床表现和检查结果，给出初步诊断如〃双眼屈光不正，左眼急性结膜炎二

1.鉴别诊断列出需要与该疾病进行鉴别的其他疾病，并说明鉴别要点例如〃与流行性角结膜炎鉴别，流行性角结膜炎多有接触史，

2.症状更严重，可伴有耳前淋巴结肿大等」

十、治疗方案一般治疗注意休息、避免用眼过度、保持眼部清洁等药物治疗列出具体药物名称、用法用量及疗程如〃给予左

1.氧氟沙星滴眼液滴眼，每天次，治疗急性结膜炎佩戴合适的

2.眼镜矫正屈光不正」4-6其他治疗如手术治疗等（如有必要

3.X

十一、随访计划.随访时间［具体时间间隔，如周后复诊］.随访内容观察症状变化、复查视力、眼压等检查112医生签名［医生姓名］报告日期［具体年月日］。