医院质量与安全管理实施方案

******医院年医院质量与安全管理实施方案202X为进一步加强医院质量与安全管理，实现医院质量与安全工作的持续改进，不断提升工作质量及效率，促进医院“三个转变”，努力实现“三个提高”，推动医院高质量发展，特制定本方案

一、指导思想坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位，贯彻落实新时期卫生与健康工作方针，落实医院承担的各项功能任务，持续改进医院服务质量，提高医院科学化、制度化、规范化、信息化管理水平，构建和谐医患关系，为患者提供安全、有效、方便、优质的医疗服务—\主要目标以“新三甲”标准、三级公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价指标为指导，全面提升医疗服务质量，提高环境、设备、设施及其它服务对医疗工作的支持效率，提高医务人员积极性和患者满意度，增强医院综合服务质量与核心竞争力

三、重点工作与措施

（一）持续完善质量管理体系，确保监督与检查取得实效

1.持续完善医院三级质控管理组织，严格落实各级质控管理组织职责，层层压实责任，保证质控体系良性运转

2.规范各委员会的运行和管理，充分发挥委员会决策、决议的作用，定期检查委员会工作，对会议实施情况与成效进行追踪

3.继续开展对职能科室的检查、监督、满意度调查，提高行政职能部门的工作质量和效率，提升服务及管理水平

4.医务部、护理部、医院感染管理科等职能部门合理制订各项针对临床医技科室的质量考核标准及质控指标，加强专项及日常质量督查，并落实整改

5.各临床、医技科室质控小组做好科级质量检查和控制，定期进行自查、分析和评价，及时改进管理部门提出的意见和建议，做好基础质控

（二）加强医疗服务能力和质量安全数据监测，助力质量提升以“三甲”复审为契机，畅通全院医疗服务能力和质量安全监测数据的提取路径，以数据质量为基础，将数据运用作为质量与安全管理的重要手段，并以数据的持续提升和改善为目的，为医院各项决策提供依据和支持

（三）强化全员质量与安全意识，全面提升质量水平制定202X年医院质量与安全培训计划（见附件1）,并督促各责任科室落实质量与安全培训，各级岗位人员熟悉质量管理职责，在全院树立“质量持续改进”的理念，鼓励全员参与质量管理

（四）运用质量管理方法和工具，持续推进质量改进加强质量管理工具使用的培训，督促各部门以问题为导向开展质量改进活动，将PDCA循环、全面质量管理TQC、品管圈QCC等质量管理工具运用到实际工作中，进行医疗质量管理与自我评价，使质量管理工具在医院质控工作中的应用成为常态，持续改进工作质量

（五）以质量管理指标为导向，全面加强内涵建设根据国家、自治区有关质量考核要求与我院实际，制定202X年医院质量管理指标（见附件2）,深挖指标内涵，常态化对各项指标进行监管和分析，通过多维度指标评价提升医院核心竞争力

（六）加强风险防控管理，完善医疗风险识别、评价，及时消除隐患O

1.加强信息预警和不良事件的上报与管理，并及时对不良事件管理存在的缺陷进行分析总结，有效消除安全隐患

2.以投诉、纠纷等典型案例为例在全院开展风险防范警示教育

（七）加强信息化建设，为质量控制与改进提供支持将信息化建设作为实现医院精细化管理的重要手段，加强信息系统的基础建设和联动，以5级电子病历建设为目标，以“新三甲评审标准”、三级公立医院绩效考核等要求为依据，完善信息系统的数据提取、分析、预警等功能，为临床及管理工作提供支持，提高工作效率和管理水平附件1202X年医院质量与安全培训计划附件2202X年医院质量与安全管理指标桂林学院第二附属医院质量管理部202X年2月22日附件1:年医院质量与安全培训计划202X序号培训科室培训内容培训范围医务部医疗风险防范、医疗技术管理、病历书写基本规范院级1护理部护理管理院级2院感染暴发与处置、手卫生、医疗废物管理、多重耐药菌医院感染管理科院级3感染预防与控制，围术期抗菌药物合理应用病案医保管理部病案首页相关知识院级4法治管理科法律法规、医疗纠纷防范与处置院级5后勤管理部节能降耗、停电应急处置演练院级6保卫科全院职工消防器材使用、消防安全知识院级7预防保健科传染病知识、食源性疾病监测、死因监测、肿瘤登记上报院级8药学部药品不良反应、特殊管理药品使用与规范化管理院级9医院质量管理部全面质量管理、质量管理工具的运用院级10附件2年医院质量与安全管理指标202X序号指标内容目标值主管部门指标出处1卫生技术人员与开放床位数比

21.15人力资源部三甲2全院护士人数与开放床位数比

20.6人力资源部三甲3药品收入占医疗总收入比例W24%医务部监测需要4百元收入消耗卫生材料费（元）W28元医务部监测需要5平均住院H W7天医务部监测需要6病床使用率85%医务部三甲7出院患者手术占比30%医务部三甲、国家绩效考核8出院患者微创手术占比

18.7%医务部国家绩效考核9出院患者四级手术比例

17.6%医务部国家绩效考核10手术患者并发症发生率同比降低医务部国家绩效考核11H间手术占择期手术比例13%医务部国家绩效考核12甲级病案率290%医务部病案质量控制指标13医疗质量安全不良事件报告率同比提高医务部三甲14住院患者出院后0-31天非预期再住院率同比降低医务部三甲15手术患者术后48小时/31天内非预期重返再次手术率同比降低医务部三甲16住院患者总死亡率同比降低医务部三甲17低风险组病例死亡率0医务部三甲、国家绩效考核18手术患者住院死亡率同比降低医务部三甲19住院单病种上报同比提高医务部三甲、国家绩效考核20静脉血栓栓塞症规范预防率同比提高医务部三甲21优质护理服务病房覆盖率

100.00%护理部三甲、国家绩效考核22住院患者跌倒发生率同比下降护理部三甲23置管患者非计划拔管率同比下降护理部三甲24I类切口手术部位感染率同比降低医院感染管理科三甲、国家绩效考核25住院患者抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率230%,同比提高医院感染管理科三甲26医院感染发生率^10%医院感染管理科三甲27血管内导管相关血流感染发生率同比下降医院感染管理科三甲28病案首页主要诊断填与正确率285国病案医保管理部病案质量控制指标29病案首页主要诊断编码正确率97%,且同比提高病案医保管理部病案质量控制指标30病案首页主要手术填写正确率285%病案医保管理部病案质量控制指标31病案首页主要手术编码正确率97%病案医保管理部病案质量控制指标医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例32同比提高财务科国家绩效考核33收支结余（医疗盈余率）收支平衡财务科国家绩效考核34重点监控高值医用耗材收入占比同比降低设备科国家绩效考核35抗菌药物使用强度（DDDs）40IDDs临床药学•GCP办公室三甲、国家绩效考核36国家组织药品集中采购中标药品使用比例50%药学部国家绩效考核37基本药物采购品种数占比235%药学部国家绩效考核使用率230%,使用金额38住院患者基本药物使用率药学部国家绩效考核225%39门诊患者基本药物处方占比250%药学部国家绩效考核40门诊处方合格率95%药学部三甲41门诊处方、出院病历医嘱点评率21%药学部三甲门诊W20初急诊W40%；42抗菌药物使用率药学部三甲住院W60%；43门诊患者满意度290%行风建设办公室国家绩效考核44住院患者满意度90%行风建设办公室国家绩效考核45医务人员满意度285%行风建设办公室国家绩效考核46门诊患者平均预约诊疗率250%门诊部国家绩效考核47门诊患者预约后平均等候时间同比减少门诊部国家绩效考核48门诊病历书写合格率95%门诊部病历书写规范49每百名卫生技术人员科研项目经费同比提高科研科国家绩效考核50每百名卫生技术人员科研成果转化金额同比提岛科研科国家绩效考核参加率299%,合格率51国家、广西室间质量评价项目参加率检验科国家绩效考核299%52下转患者人次数（门急诊、住院）

20.5%医共体办公室国家绩效考核53电子病历应用功能水平分级24级信息科国家绩效考核54万元收入能耗支出（万元收入能耗占比）同比下降后勤管理部国家绩效考核55法定传染病报告率100%预防保健科传染病法56大型医用设备检查阳性率270%放射科国家绩效考核57自体输血率235%输血科三甲58医疗纠纷发生率同比下降法治管理科三甲。