电子病历评分标准

电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准

一、评价目的

（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系

（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能

（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南,引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统

二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构

三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级每一等级的标附件2电子病历系统应用水平分级评价基本要求基本项目数选择项目数最低总评分等级内容（项）（项）（分）级未形成电子病历系统0———级部门内初步数据采集1618/2927级部门内数据交换21113/24603级部门间数据交换，初级医疗决策支持188/1985级全院信息共享，中级医疗决策支持4198/18120级统一数据管理，各部门系统数据集成5218/16140基本项目数选择项目数最低总评分等级内容（项）（项）（分）级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持6246/131707级完整电子病历系统，区域医疗信息共享246/12210注选择项目中表示个选择项目中需要至少个项目达标“18/29”2918附件3电子病历系统应用水平分级评分标准项目评价类工作角色业务项目主要评价内容评分序号项目代码别

01.

01.0医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具0I病房医嘱处理（有

（1）在计算机上下达医嘱并记录在本地

101.

01.1效应用按近1基本

（2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据3个月的出院患者

01.

01.2医嘱通过网络传送给病房护士2基本1人次比例计以）

（1）医嘱通过网络同时供护士、药剂、收费和需要者使用病房医师

（2）能够获得药剂科的药品可供情况

101.

01.3根据“评分标准3基本

（3）医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类的提示表，，中各个级别的要求，统计出近3医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查个月达到各

101.

01.44基本个级别要求病人的

（1）医嘱记录可传送到医院统•管理的临床数据库人次数计算各级

（2）下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少4项内容进行自动检

101.

01.55基本别人次数与全部出查并给出提示院病人数比例

（3）能够接收到处方点评的反馈

（1）对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能

101.

01.66基本

（2）下达医嘱时能够针对临床路径（指南）要求自动对比执行与变异情况并有记录和提示功能（I）处理医嘱时可查询到以往治疗记录、医疗机构外的医疗记录

101.

01.77基本

（2）能自动根据以前诊治情况和有效的医嘱自动进行医嘱检查

201.

02.0医师手工下达检验申请或仅使用单机作为字处理工具0

（1）在计算机单机中选择项目，打印检验或检查申请单

201.

02.1

（2）可通过文件传输方式与其他计算机共享数据1病房检验申请（有

（1）从字典中选择项目，产生检验申请

201.

02.2效应用按住

（2）下达申请同时生成相关的医嘱2院检验项H人次比例计算）

（1）下达检验申请时能够提示与项目相关的标本

201.

02.33基本

（2）检验申请能传送给检验科室统计出近3个月达

（1）下达申请时有适应症、标本、作用提示

201.

02.4到各个级别要求检4

（2）检验项H来自全院统一检验字典验项H的人次数计算各级别人次数

（1）检验申请数据有全院统一管理机制

201.

02.55与全部检验人次数

（2）下达申请时可根据诊断等信息和知识库（临床路径或指南）给出检验项目建议比例

（1）下达申请医嘱时，能查询临床医疗记录，能够针对患者性别、诊断、以往检验申请与结果等进行自动审核并针对问题申请给出提示

201.

02.66基本

（2）可随时查看标本状态、检验进程状态

201.

02.7在申请检验时能够查询与获得历史检验结果和其他医疗机构检验结果和报告作参考7基本

301.

03.0未使用计算机传送检验报告或仅使用单机作为字处理工具0病房检验报告

301.

03.1（有效应用按住能通过磁盘或文件导入或查看检验结果

1301.

03.3院检验项目人次比能通过界面集成等方式查阅检验科室的检验报告3基本例计算）

（1）可获得检验科室报告数据

301.

03.4

（2）医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形4基本统计出近3个月

（3）查阅检查报告时能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断达到各个级别要求

（1）检验报告来自全院统•医疗数据管理体系检验项目的人次

（2）查阅报告时，能够根据结果和患者诊断、生理指标、历史检验结果对比等自动审核并给出提示

301.

03.55基本数计算各级别人

（3）对于危急检验结果能够及时通知次数与全部检验人次数比例

（1）检验结果和报告各阶段的状态可实时获得

301.

03.66

（2）可根据检验结果、临床路径（指南）、各种知识库提出处理建议

301.

03.7能够查看历史检验结果和其他医疗机构的检验结果

7401.

04.0医师手工下达检查申请或仅使用单机作为字处理工具0

（1）在计算机单机中选择项目，打印检查申请单

401.

04.1

（2）可通过文件传输方式与其他计算机共享数据1

（1）从字典中选择项目，产生检查申请病房检查申请（有

401.

04.2

（2）申请检查同时生成必要的医嘱2效应用按住院检查项目人次比例计

（1）检查申请能传送给医技科室

401.

04.3算）3基本

（2）申请时能够提示所需准备工作等内容

（1）下达申请时能查询适应症、作用、注意事项统计出近3个月达

401.

04.4

（2）申请能实时传送到医技科室4到各科各个级别要

（3）检查项目来自全院统一字典求检查项目的人次

（1）检查申请数据记录在统一管理机制中数计算各级别人

401.

04.5

（2）申请检查时，可根据诊断等信息利知识库（临床路径或指南）给出检查项目建议5次数与全部检查人次数比例

（1）下达申请医嘱时，能够针对患者性别、诊断、以往检查结果等进行自动检查并提示

（2）检查申请可利用全院统一的检查安排表自动预约

401.

04.66基本

（3）检查执行状态可实时查看

401.

04.7能够查询历史检查结果、其他医疗机构检查结果和报告7基本

501.

05.0未使用计算机传送检查报告或仅使用单机作为字处理工具0病房检查报告

501.

05.1（有效应用按住能通过磁盘或文件导入或查看检查报告或检查图像1院检查项目人次比

501.

05.3能通过调用检查科室系统或界面集成方式查阅医技科室的检查报告和图像3基本例计算）

（1）能在医师工作站集成工具中查阅检查报告和图像

501.

05.44基本

（2）能够显示测量结果参考范围查阅报告时，能够根据测量结果和患者诊断、生理指标、历史检查结果、其他检查与检验结果等自动审核并给出提

501.

05.5统计出近3个月达示5基本到各科各个级别要求检查项目的人次

（1）检查结果和报告各阶段的状态可实时获得

501.

05.66数计算各级别人

（2）可根据检查结果、临床路径（指南）、各种知识库提出处理建议次数与全部检查人

501.

05.7能够获得、显示其他医疗机构的检查结果、图像等7次数比例

601.

06.0手工书写病历或仅使用计算机单机作为文字处理工具0

（1）能够书写入院、杳体、病程记录、出院记录等病历记录并保存

601.

06.11

（2）病历记录在本病房内能够检索与共享

（1）能够通过诊断、手术等条件检索病历号

601.

06.22

（2）能够获得护士的入出记录

（1）可使用计算机书写病历记录并在全院共享

601.

06.3病房病历记录（有3

（2）书写病历的时限可设置并能提示效应用按出院患者人次比例计算）

（1）病历记录重点内容能结构化存储、有可定义的病历格式和选项

601.

06.4

（2）病历记录能够全院共享4基本统计近3个月书写

（3）可针对病历内容进行检索病历功能达到各个

（1）病历书写有智能提示功能，可自定义病历结构与格式级别的病历数计

（2）提供插入检查检验结果功能算各级别病历数与

（3）可进行病历内容检索

601.

06.5全部出院人次数比5基本例

（4）病历数据与医嘱等数据全院一体化管理

（5）历史病历完成数字化处理并可查阅

（1）病历具有分块安全控制机制和访问日志

601.

06.6

（2）有法律认可的可靠电子签名6

（3）能够将临床路径（指南）有关内容自动融合到病历中

601.

06.7能够引用检查、检验和其他医疗机构病历记录的内容7基本

701.

07.0计算机中没有全院统一的医疗知识库0病房医疗知识

701.

07.1个人或病房内有独立的知识库软件1（有效应用按使

701.

07.2具有医师、护士共享的科室医疗指南2用病房比例计算）

701.

07.33具备医院范围内多部门共享的满足专科要求的医疗规范、教科书内容查询具有查询医院范围内统•的与医嘱项目关联的知识库，内容包括规范、专业知识（药品、检验）等

701.

07.44基本统计达到“评分标

（1）可访问全院统一的，能够与医嘱、检验、药品的信息紧密结合的知识库

701.

07.5准表”中各级别要

（2）有可在医疗过程中自动进行校验的知识库内容5求的科室数，计算各个级别科室数与在医疗闭环信息监控中，能够提供问题对应的解释、处理建议内容

701.

07.66科室总数的比例能够实时获得本医疗机构外部的联机知识库，包括药品、诊疗、文献、药物不良反映记录等

701.

07.77基本

802.

01.0没有用计算机实现患者管理0手工输入患者基本信息、住院记录，仅作为护士本地工作记录

802.

01.

11802.

01.2患者基本信息、住院记录等可提供科室临床医师共享2基本病人管理与评估

（1）从住院登记处接收患者基本信息，输入入院评估记录（有效应用按使

（2）床位、病情信息、病历资料供全院共享

802.

01.33基本用病房比例计算）

（3）转科或出院时在系统中处理统计达到各级别要

（1）处理入、出院、转科记录时具有核对功能

802.

01.4求的病房数，并计4

（2）可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处理算各级别病房数与

（1）入院评估记录在医院统一医疗数据管理体系中管理总病房数的比例

802.

01.5

（2）具有查询既往病历记录数据、检查检验结果等供评估时参考的功能5病房护士

（3）书写入院评估时有智能模版

802.

01.6有患者入出转、检杳等跟踪6

（1）能够实时获得医疗提示、检验结果、诊断信息等

802.

01.77

（2）能够完成患者在医院内活动的闭环管理医嘱执行（有效应护士手工抄写执行单，如药品单、输液卡等

902.

02.00用按使用病房比例计算）

（1）手工输入医嘱，产生执行单

902.

02.1

（2）在本地记录医嘱和执行单数据1统计达到各级别要求的病房数，并计

（1）能够接收医师卜达的医嘱，同时支持手工增补医嘱

902.

02.2算各级别病房数与

（2）医嘱或执行单供药剂科或收费使用2基本总病房数的比例

（1）医嘱和执行单数据与药剂科和收费实时共享

902.

02.33基本

（2）执行单能够在医嘱执行操作后产生

（1）医嘱执行记录全院共享

902.

02.44

（2）在执行中实时产生记录

（1）全院统一管理医嘱、执行记录，构成统一电子病历内容

（2）新医嘱和医嘱变更可及时通知护士

902.

02.55基本

（3）完成医嘱执行的闭环信息记录

（1）医嘱执行过程中有患者、药品、检验标本等机读自动识别手段进行自动核对

902.

02.6

（2）医嘱执行时能够对照诊断、检验结果等内容用于核对6基本

（3）对高风险医嘱执行时有警示

902.

02.77医嘱执行过程能够随时了解和查询医疗机构外部产生的历史医疗记录、体征记录基本手工书写护理记录，手工记录体征数据

1002.

03.00

（1）体征记录用计算机本地存储

1002.

03.1

（2）可打印、绘图相关文件，无网络共享

1102.

03.2手工录入护理记录、体征记录并能够通过计算机网络供医师共享2

（1）操作中能够通过界面融合或调用其他系统方式查看其他部门数据，体征记录供全院共享护理记录（有效应用按出院患者人次

（2）有详细的护理记录与嘱托、护理操作情况等记录

1002.

03.33比例计算）

（3）能够从护理记录产生医保和收费信息统计近3个月护理

（1）护理记录可通过接口获取所需其他系统数据

1002.

03.44基本记录达到各级别的

（2）有护理计划模版并可按时间提醒人次数，计算各级

（1）护理记录、体征记录数据在医院统一医疗数据管理体系中

1002.

03.5别人次与总出院人

（2）根据患者体征有自动的护理措施提示5基本次的比例

（3）生命体征、护理处置可通过移动设备自动导入相应记录单（移动护理）

（1）护理记录生成与临床路径（指南）相衔接，可与医师医嘱紧密结合

（2）具有分块安全控制机制和访问日志，以保障分组护理时信息的安全性

（3）有法律认可的可靠电子签名

1002.

03.66基本

（4）系统能够根据体征数据自动完成设定的护理评估

（5）可以在医院统一医疗数据管理体系中调阅患者既往护理记录护理记录书写时，可查询其他医疗机构相关病历数据和知识库数据

1002.

03.

771103.

01.0手写处方或仅使用计算机作为文字处理工具0

（1）在本地记录处方数据并打印处方

1103.

01.11

（2）可通过文件、移动存储设备方式与其他计算机共享处方数据

（1）能够查询本科室历史处方记录II

03.

01.22

（2）处方数据科室内部共享处方书写（有效应

（1）能获取挂号或分诊的患者信息

1103.

01.3用按门诊处方数计

（2）下达的处方供药剂科、收费使用3基本算）

（3）处方下达时能获得的药品剂型、剂量或可供应药品提示

（1）下达处方能够全院共享

1103.

01.44基本统计近3个月达到

（2）有初步的合理用药和配伍禁忌的检杳处理和提示各级别功能的门诊

（1）具有针对患者诊断、性别、历史处方、过敏史等进行合理用药、配伍禁忌、给药途径等综合自动检查功能并处方数，计算这些给出提示

1103.

01.55基本门诊处方数与门诊

（2）对高危药品使用给予警示总处方数的比例

（3）能够接收到处方点评的反馈

（1）书写处方时可跟踪既往处方执行情况H

03.

01.6

（2）就诊数据能够自动作为门诊病历内容6基本门诊医师

（3）发生药物不良反应时能够有记录与上报处理功能

（1）能够查询和引用其他医疗机构的检查检验结果、处方数据

1103.

01.77基本

（2）能根据院内外历史处方进行处方检查

1203.

02.0门诊检验申请（有手写检验申请单或仅用计算机作为文字处理工具0效应用按门可从本科室共享的字典中选择项目，产生检查或检验申请

1203.

02.22诊检验项目人次比例计算）

（1）检验申请能传送给医技科室

1203.

02.33基本

（2）下达申请时有多科室公用的项目字典支持统计近3个月门诊

（1）下达申请时有适应症、标本采集、检查意义提示申请各项检验所达

1203.

02.4

（2）申请能传送到医技科室4到相应级别的人次

（3）项目字典是医院统一的字典数，计算各级别功

（1）检验申请数据全院统一管理能实现人次与总检

1203.

02.5

（2）下达申请单时，能够针对患者性别、诊断、既往检验结果等进行自动检查并提示5验人次比例

（1）检验申请、标本情况能够随时跟踪

1203.

02.66基本

（2）具有适用于门诊的疾病诊断知识库辅助提供诊断方案申请检验时，能够查询历史检验结果、其他医疗机构检验结果和报告

1203.

02.

771303.

03.0仅使用纸张检验报告0可在计算机中查询到检验结果，但限于或利用文件或移动存储设备获取检验结果，人工导入

1303.

03.11

（1）有供全科共享的检验报告记录系统

1303.

03.2门诊检验报告（有

（2）检验结果数据通过文件或移动存储设备导入，但可在科室内共享2效应用按门诊检验项目人次比能查阅医技科室的检瓷和检验报告，查阅工具可以是集成检验系统界面、直接利用检验系统

1303.

03.33基本例计算）

（1）能够在门诊医师工作站环境中查阅检验报告统计近3个月门诊

（2）医师工作站中可查阅历史检验结果，可绘制变化图形

1303.

03.44基本各项检验报告所达

（3）能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断到相应级别的人次数，计算各级别功查阅报告时，能够根据结果和患者诊断、生理指标、历史检验结果对比等自动检查并给出提示

1303.

03.55基本能实现人次与总检验人次比例

（1）能获得完整的检验结果与报告，包括数据、图形、图像、趋势分析等

（2）可随时跟踪检验进展情况和结果

1303.

03.66

（3）出现危急值时能够随时通知申请医师

1303.

03.7能够对比历史检验结果和其他医疗机构的检验结果7基本

1403.

04.0门诊检查申请（有手写检查申请单或仅用计算机作为文字处理工具0效应用按门从科室预定字典中选择项目，产生检查申请

1403.

04.22诊检查项目人次比例计算）

（1）下达申请时能够调用本科室产生的病情摘要

1403.

04.33

（2）检查申请能传送给医技科室统计近3个月门诊

（1）下达申请时能获得其他科室的病情摘要、诊断，具有检查适应症、作用、注意事项查询功能

（2）申请能传送申请各项检杳所达

1403.

04.4到医技科室4到相应级别的人次数，计算各级别功

（1）检查申请数据全院统一管理

1403.

04.5能实现人次与总检5

（2）检查申请可利用全院统一的检查安排表自动预约查人次比例

（1）下达申请时，能够针对患者性别、诊断、以往检查结果等进行自动检查并提示

1403.

04.6

（2）申请后可随时跟踪检杳进展情况6基本申请检查时，能够查询历史检查结果、其他医疗机构检查结果和报告

1403.

04.

771503.

05.0仅使用纸张报告0能够用计算机查阅检查报告或图像，但数据来自文件或移动存储设备方式

1503.

05.11

（1）计算机中可查阅检查报告或图像，数据来自文件或移动存储设备导入

1503.

05.2

（2）检查报告与图像在科室内保存并共享2门诊检查报告（有效应用按门

（1）能通过网络，利用界面集成或调用检杳科室工具方式查阅医技科室的检杳报告和图像诊检查项目人次比

1503.

05.3

（2）检查结果具有简单的是否正常提示3例计算）

（1）在门诊医师站可查阅检查报告和图像统计近3个月门诊

1503.

05.4

（2）门诊医师站系统记录检杳数据4基本各项检查报告所达到相应级别的人次

（3）查阅报告或图像时能够给出测量结果参考范围数，计算各级别功能

（1）检查报告和图像来自全院统一管理的数据实现人次与总检查

（2）查阅报告时，能够根据测量结果和患者诊断、生理指标、历史检查结果、其他检查与检验结果等自动检查并

1503.

05.55基本人次比例给出提示

（1）在医师工作站能够跟踪检查过程和结果

1503.

05.6

（2）具有根据诊疗指南对检查结果的分析功能，可根据知识库提示后续的检查与诊断鉴别

61503.

05.7能够对比历史检查结果和其他医疗机构的检查结果7基本

1603.

06.0手工书写病历记录或仅利用计算机作为文字处理工具0门诊病历记录（有

（1）书写诊断、杳体、用药等病历记录保存在本地

1603.

06.1效应用按门诊人次

（2）病历记录可通过文件、移动存储设备方式供他人使用1数计算）

（3）能打印病历记录并代替手工书写

（1）病历记录的内容可以在科室内共享

1603.

06.2统计近3个月书写

（2）能够通过诊断条件检索病历号2门诊病历功能达到

（3）书写病历时可调用挂号和本科护士预诊采集的数据各个级别的门诊人

（1）书写病历记录并在全院共享

1603.

06.3次数计算各级别门

（2）书写病历时，可通过界面集成或调用其他系统模块方式查阅检查、检验信息3诊人次数与门诊总人次数比例

（1）病历记录能结构化存储、有可定义的病历格式和选项

1603.

06.44基本

（2）能够全院共享和进行内容检索准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求

（一）级未形成电子病历系统医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统

（二）级部门内初步数据采集

11.局部要求部门内部使用计算机采集医疗业务数据,这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）

2.整体要求部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）

（三）级部门内数据交换

21.局部要求医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理信息系统不支持部门之间的信息共享

2.整体要求

（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作

（2）部门内有统一的医疗数据字典

（四）级部门间数据交换，初级医疗决策支持

31.局部要求医疗业务部门可通过任何方式（如界面集

（1）病历书写有智能提示功能，可定义病历结构和格式

（2）能提供插入检查检验结果功能

（3）可对病历内容检索

1603.

06.55基本

（4）病历数据与处方、检查报告等数据全院一体化管理

（5）历史病历完成数字化存储并可查阅

（1）病历具有分块安全控制机制和访问H志

1603.

06.6

（2）有法律认可的可靠电子签名6

（3）能够将诊疗指南有关内容自动融合到病历中

1603.

06.7能够引用检查、检验和其他医疗机构病历记录的内容7基本

1703.

07.0计算机中没有全院统一的医疗知识库

01703.

07.1个人或科室内有独立的知识库软件

11703.

07.2门诊医疗知识（有具有医师、护士共享的科室医疗指南2效应用按门具备医院范围内统一的，满足专科要求的医疗规范、教科书内容查询

1703.

07.33诊科室数计算）具有杳询医院范围内统一的与处方和诊疗项目关联的知识库功能，内容包括规范、专业知识（药品、检验）等

1703.

07.44基本统计达到“评分标准表”中各级别要

（1）处方记录、检查和检验申请可传送到医院统•管理的临床数据库求的医师数，计算

1703.

07.5

（2）下达处方时能够自动参考药品、检查、检验、过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少4项内容自动检瓷并5基本各个级别使用的门给出提示诊科室数与总门诊在医疗闭环信息监控中，均能够提供问题对应的解释、处理建议内容

1703.

07.66科室数的比例能够实时获得其他医疗机构的联机知识库，包括药品、诊疗、文献、药物不良反映记录等

1703.

07.77基本

1804.

01.0申请与预约（有效未用计算机登记或仅使用计算机作为文字或表格处理工具0应用按总检查项目

（1）在本地登记来检查患者的情况，代替登记本

1804.

01.1人次比例计算）

（2）登记记录可导出供其他系统共享1检查科室统计近3个月接收科室内部应用检查预约与登记系统，数据仅在科室内部共享

1804.

01.22基本与处理申请预

1804.

01.3可获取门诊、病房的申请与安排预约3基本约达到各个级别功

（1）能自动安排检查时间能的人次数，计算

（2）可根据检查内容生成注意事项，并与临床沟通

1804.

01.44与总检资人次数的

（3）检查安排数据可被全院杳询比例

1804.

01.5能够提供全院检查安排表供门诊或病房进行预约安排处理5

（1）能够实时掌握患者在其他检查和治疗部门的状态

1804.

01.6

（2）可结合其他部门检查、治疗，安排、智能提示并动态安排检查顺序6支持获取医疗机构以外的检查申请并能够进行患者ID对照、诊疗项目对照，并能进行检瓷项目安排

1804.

01.77基本

1904.

02.0手工进行检查过程记录或仅使用计算机作为文字、表格处理工具0

（1）检查记录使用计算机并保存在本地

1904.

02.11

（2）能通过文件或移动存储设备导出数据供他人使用

（1）有科室检查管理系统，信息仅在科室内使用

1904.

02.2

（2）能够与检查设备连接获取数据和图像2基本检杳记录（有效应

（1）能够提供检资数据和图像访问与瓷询工具，或能够为其他系统提供界面集成环境用按总检查项目人

1904.

02.3

（2）记录检查结果时，具有自动判断知识库（如心脏超声测量值计算处理、判断测量结果与正常值关系等）3基本次比例计算）

（1）所记录的检查数据、检查图像供全院共享

1904.

02.4统计近3个月检杳4

（2）知识库能够综合利用其他科室的检查结果或临床数据进行判断和提示记录处理达到各个

（1）检查结果、检查图像在全院有统一管理机制级别功能的人次

1904.

02.5

（2）可以长期存储记录5数，计算与总检查

（3）检查记录有安全访问管理机制人次数的比例

（1）检杳数据记录过程有杳询和跟踪工具

（2）检查全过程数据记录有智能化的核对与查错功能，具有防止患者、检查数据、图像不对应的自动核查策略与

1904.

02.66基本手段能够获取医院外部检查数据和检查状态，本科室检查记录和状态可传给外部系统使用

1904.

02.

772004.

03.0检查报告（有效应手工书写报告或仅使用计算机作为文字处理工具0用按总检查项目人

（1）手工输入检查报告并保存在本地

2004.

03.11基本次比例计

（2）检查报告能通过文件或移动存储设备导出数据供他人使用算）

（1）报告中部分内容来自检行科室的检行登记记录

2004.

03.22

（2）报告诊断返回本科室检查登记统计近3个月检查

2004.

03.3检查报告、检查图像供全院共享3报告处理达到各个

（1）能够产生结构化报告，根据诊断和模版书写报告级别功能的人次

2004.

03.4

（2）检查报告能够全院共享4数，计算与总检查人次数的比例书写报告过程中有智能提示，检查报告内容有可定义格式与模板

2004.

03.55

（1）报告书写环境中有查询与引用临床信息、其他科室信息工具

2004.

03.6

（2）具有法律认可的可靠电子签名6基本

（3）检查报告有安全控制机制与访问日志能够在报告书写时查询其他医疗机构的检查结果，并支持将外部检查申请的报告传送回申请者

2004.

03.77基本

2104.

04.0系统中不能够获取数字化图像0

（1）能够从检查设备中获取图像，但仅在单机中记录

2104.

04.1

（2）图像可以通过文件或移动存储设备方式导出1

（1）可通过网络获取检查设备图像检查图象（有效应

2104.

04.2

（2）图像数据能够在本科室系统保存并共享2用按有图象结果检

（3）检查图像能够与本科室预约与登记数据对照查项目人次比例计

（1）检查图像能够供门诊或病房共享算）

（2）检查图像可与门诊或住院的申请、患者基本信息对照

2104.

04.33

（3）具有检查工作清单统计近3个月检杳

（4）能提供图像浏览工具供其他系统进行界面集成图象采集与处理达

（1）检查图像供全院共享，提供符合DIC0U标准的图像访问体系到各个级别功能的

（2）能够自动根据检查部位、检查目的进行图像灰阶等参数调整人次数，计算与有

2104.

04.4

（3）具有图像质控功能4基本图象结果检查项目

（4）具有按部门或按医师级别的图像访问控制的机制人次数的比例

（1）建立全院统一的图像存储体系

（2）支持符合DIC0M标准的图像显示终端访问数据

2104.

04.55基本

（3）有完整的数据访问控制体系，支持指定用户、指定患者、指定检查的访问控制

（1）图像产生过程、图像质控、图像重现均有跟踪与管理

2104.

04.62）提供图像注释说明记录并能够与临床科室共享6基本

（3）历史图像完成数字化处理支持其他医院图像引入医院内部影像系统，本院图像可通过网络和标准的访问接口提供给其他医院使用

2104.

04.77基本

2205.

01.0未用计算机登记或仅用计算机作为文字处理或表格处理工具0

（1）实验室接收检验标本时在本地计算机登记

2205.

01.11

（2）登记数据可以文件或移动存储设备方式导出共享

（1）接收标本时贴条码供实验室共享数据，有标本杳重处理

2205.

01.2标本处理（有效应

（2）可实现标本登记并用于实验室内管理2用按总检验项目人次比例计算）

（1）检验标本采集时依据申请数据

2205.

01.3

（2）使用机读方式标识标本3基本统计近3个月检验

（3）标本在实验室检验过程各环节有记录标本处理达到各个

（1）临床科室有与实验室共享的标本字典并具有采集要求提示与说明级别功能的人次

2205.

01.4

（2）实验室与临床科室共享标本数据4数，计算与总检验

（3）标本采集和检验全程记录并在全院共享人次数的比例

（1）标本字典、标本采集记录等数据在医院统一管理

2205.

01.5检验处理

（2）标本采集可根据检验知识库进行核对，防止标本差错5能够提供与患者用药、生理周期、检验项目等相关联的自动核对，避免获得不正确标本

2205.

01.66基本

2205.

01.7支持获取本医疗机构以外的检验申请并能够接收这些申请对应的标本7基本

2305.

02.0检验结果记录（有未用计算机记录或仅使用计算机作为文字处理工具0效应用按总检验项

（1）手工输入检验结果或用计算机采集检验数据

2305.

02.1目人次比例计算）

（2）数据在本地记录，代替手工登记本1基本统计近3个月检验

（1）计算机系统能够从检验仪器获得检验数据

2305.

02.22基本结果记录达到各个

（2）检验结果在实验室内共享级别功能的人次

（1）检验结果能够传送给临床科室数，计算与总检验

（2）有自动判断检验正常值、提示正常值范围功能

2305.

02.3人次数的3

（3）检验系统提供展现检验结果工具供其他系统进行界面集成或直接调用

（4）对支持双向数据交换的仪器实现双向数据交换比例

（1）检验结果可在全院共享，可为医院其他系统提供检验数据接口

2305.

02.4

（2）出现危急检验结果时能够向临床系统发出及时警示4基本检验结果作为医院整体数据管理体系内容，可达到CDA标准L

32305.

02.55

（1）检验结果产生过程可随时监控，状态能够及时通知临床科室

2305.

02.6

（2）有结合临床诊断、药物使用、检验结果数据进行结果核对分析的知识库，并能够提供相关提示

62305.

02.7检验结果数据记录可区分院内与外院检验

72405.

03.0手工书写报告或仅使用计算机作为文字处理工具0

（1）输入数据后在本地产生报告单

2405.

03.11

（2）可用文件或移动存储设备方式导出检验报告

（1）能根据检验仪器采集数据自动形成报告

2405.

03.22基本

（2）产生报告单在检验科内共享

（1）检验报告供全院共享报告生成（有效应

2405.

03.3

（2）有检验结果是否正常的提示3基本用按总检验项目人

（3）检验报告能够与临床检验申请自动对应次比例计算）

（1）报告审核时有自动提示

（2）报告数据可供全院使用

2405.

03.4统计近3个月检验4

（3）发出报告中有正常范围提示报告处理达到各个

（4）检验报告包括必要的数值、曲线、图像级别功能的人次

（1）检验报告纳入全院统一数据管理体系数，计算与总检验

（2）能够根据检验结果、历史检验情况自动进行报告是否需要人工审核的判断，可根据性别、年龄、诊断、历史

2405.

03.5人次数的比例5基本检验结果等情况自动给出检验结果性质的判断

（1）检验审核、结果状态能够与临床共享

2405.

03.6

（2）支持检验过程闭环监控6基本

（3）可实现患者历史检验结果分析

2405.

03.7支持将外院检验申请的报告传送回申请者7基本

2506.

01.0一般治疗记录未用计算机登记和记录0（有效应用按治

（1）治疗科室使用计算机记录治疗申请、预约、治疗数据

2506.

01.11治疗信息处理疗项目人次比例计

（2）治疗记录可通过文件、移动存储设备方式提供其他系统共享算）

（1）治疗科室有部门内管理系统

2506.

01.22

（2）申请、治疗记录等数据在科室内能够共享统计近3个月各项

（1）治疗申请、预约、记录数据能够与其他临床科室、收费部门共享

2506.

01.3治疗记录处理达到2）具有自动的预约提醒功能3各个级别功能的人

（3）可提供治疗数据访问界面或程序供其他部门调用次数，计算与总治治疗记录数据可供全院访问，有数据交换接口

2506.

01.44基本疗人次数的比例

（1）治疗记录纳入全院统一的医疗档案体系

2506.

01.55基本

（2）在必要的治疗项目中可根据检验结果对治疗参数自动给出建议

（1）治疗过程各环节可监控和记录

2506.

01.66基本

（2）对于高风险治疗有警示和必要的核查可接收医疗机构外部的治疗申请，并能够将治疗记录传送回申请者

2506.

01.77基本

2606.

02.0手工登记安排0

（1）手术室使用计算机记录手术安排

2606.

02.11基本

（2）数据可通过文件或移动存储设备方式导出

（1）在手术室登记手术安排，信息供手术室其他环节使用

（2）术后能够校正记录信息

2606.

02.22基本

（3）有已定义的手术名称表手术预约与登记

（1）在临床科室申请手术（有效应用按手

2606.

02.3

（2）手术室安排后信息与全院共享3基本术台次计算）

（3）有全院统一的手术名称表、手术编码

（1）手术申请与安排记录供全院使用统计手术预约与登

（2）支持麻醉医师查看临床病历记录，能够提供手术准备、核对清单

2606.

02.4记达到各级别功能4

（3）提供机读手段标识患者、手术室、手术者并提示部位、术式、麻醉方式的信息的科室数，计算与全部手术科室数的

（1）手术记录数据与手术安排衔接，成为医院统一医疗记录管理体系内容比例

2606.

02.5

（2）根据检验结果和知识库，对高风险手术能给出警示5

（1）具有对手术全过程显示与跟踪功能

2606.

02.66本

（2）手术过程信息、手术物品清点与核对数据成为手术记录内容

（1）支持门诊、外院申请预约手术

2606.

02.7

（2）手术记录结果可供相关医院使用7

（3）有患者ID对照功能

2706.

03.0麻醉信息（实现手工记录并绘制麻醉记录单0比例手术台次计算）

（1）采用计算机自动采集主要麻醉设备数据

（2）各手术间单独记录麻醉及监护的体征数据、生成麻醉记录单

2706.

03.11统计近3个月麻醉记

（3）麻醉记录单可通过移动存储设备或文件方式导出供其他计算机使用录达到各级别功能台次数，计算与总台

（1）麻醉机、各种监护仪、输液泵数据全部使用计算机自动采集和记录

2706.

03.22次数的比例

（2）麻醉记录单数据通过网络系统在手术室共享

（1）麻醉记录数据可供手术科室共享，病历、收费中均可引用麻醉记录数据

（2）提供麻醉记录单查看工具供其他系统进行界面集成

2706.

03.3

（3）能够判断麻醉过程中出现的非正常状态，并在麻醉记录单和相关图表中显示3

（4）能够记录术中用药情况并在麻醉记录单中体现

（1）麻醉记录供全院共享，提供其他系统数据接口

2706.

03.4

（2）可提供1种以上自动风险评分功能4基本

（1）麻醉记录数据纳入医院医疗记录

2706.

03.5

（2）在麻醉过程中出现危急生理参数时，根据知识库进行自动判断并给出提示5基本从进入手术室到麻醉恢更回到病房或离开医院，麻醉过程全程可进行记录和监控

2706.

03.66基本

2706.

03.7麻醉记录可供相关其他医院使用

72806.

04.0手工记录并绘制、书写监护记录0监护仪数据可传输给中心站，数据可用文件或移动存储设备方式导出

2806.

04.11监护数据（有效应用

（1）能够连续记录监护设备产生的主要生命体征数据

2806.

04.2按监护仪估算）

（2）数据在监护室存储，有中心监控系统2统计达到各级别监

（1）监护系统能够提供数据显示界面供其他系统集成

2806.

04.33护数据处理的监护

（2）监护过程的异常情况能够记录并报警仪数量，计算与在用

（1）监护系统提供数据接口，能够将数据传送给全院应用

2806.

04.4总监护仪台数的比

（2）能够提供1种以上风险评分功能4例

（1）监护数据纳入医院医疗记录统一管理

2806.

04.5

（2）监护获得的生理参数能够自动进行自定义的评分计算处理，根据知识库提供评估分析并给出警示5

（1）监护数据能够纳入并完善诊疗指南

2806.

04.66基本

（2）具有根据体征数据与药物治疗、检验结果数据进行检测结果分析的知识库

2907.

01.0手工记录血液来源或仅使用计算机作为表格处理工具0血液准备（有效应

（1）使用计算机记录血液来源、类型和可保障情况

2907.

01.1用按输血人次比例1

（2）数据通过文件或移动存储设备方式共享计算）

2907.

01.2计算机记录的血液来源、库存情况可通过网络供血液保障科室配血、发放使用2制定血液字典，通过提供查询工具使血液数据供临床科室共享

2907.

01.3统计近3个月血液3准备处理达到个级

（1）库存血液情况供全院共享

2907.

01.4别功能的输血人次4

（2）血库能够查询和统计住院患者血型分布情况数，计算与总输血

2907.

01.5具有根据住院患者血型分布情况提供配置血液库存的知识库和处理工具5人次的比例

（1）血液记录全程可跟踪管理

2907.

01.66

（2）可按照住院患者情况动态调整库存血液配置或根据血液配置提示临床科室适当调整手术安排

2907.

01.7能够与机构外部血库交换和共享血液信息7基本

3007.

02.0手工记录配血情况0

（1）使用计算机记录配血与血液使用、输血反应数据

3007.

02.11

（2）可通过移动存储设备或文件方式导出并共享数据

（1）在血库输入用血、配血数据、用血记录、输血反应数据医疗保障

3007.

02.22配血与用血（有效

（2）整个血库内各个环节共享数据应用按输血人次比

（1）临床用血申请与血库共享

3007.

02.3例计算）

（2）配血情况、用血记录在全院共享，供临床科室、收费部门使用3统计近3个月配血临床申请用血、血库配血时，有与患者用血相关的信息提示，帮助医师完成血液配型工作

3007.

02.44基本处理达到个级别功能的输血人次数，

（1）配血、血液使用记录、输血反应等数据纳入医院统一医疗记录系统

3007.

02.55计算与总输血人次

（2）能够查询到临床医疗数据、检验数据的比例

（1）用血整个过程有完整记录

（2）系统中在各个环节有根据患者体征、基本情况、检验结果、诊断等进行用血安全检杳监控环节，出现不符合

3007.

02.66基本安全条件时自动给出警示

3007.

02.7支持与其他相关医疗机构交换血液库存数据、特殊血型配血数据、输血反应数据

73107.

03.0门诊药品准备与调手工处理处方0剂（有效应用按处

（1）使用计算机输入处方数据

3107.

03.11基本方数人次比

（2）数据通过文件或移动存储设备方式共享例计算）

（1）手工向计算机输入处方

3107.

03.22基本

（2）在药剂科的调剂、配药、事后核查等工作中可通过网络共享数据统计近3个月门诊

（1）可共享门诊医师处方数据

3107.

03.33基本处方处理达到个级

（2）有处方剂量、给药方式的简单核查功能别功能的处方数，

（1）有统一药品字典计算与总处方数的

（2）可获得门诊、其他科室的处方数据比例

（3）能够调用患者基本情况、体征、药敏数据

3107.

03.44基本

（4）能够实时进行药物之间、药物与诊断的检查

（5）具有处方评价抽查、记录工具，对发生的用药差错能够记录

（1）从全院统一医疗记录中获得门诊处方记录

（2）有完善的药品使用核查处理功能

（3）有药品使用管理记录，支持药品分级管理

3107.

03.55基本

（4）药品知识库能够全面对药品使用进行检查与提示

（5）处方评价结果能够通过网络传输给门诊和病房医师能够跟踪患者治疗周期的药品使用情况，能够调取既往药品使用数据进行药品使用核查

3107.

03.66基本能够处理外院处方，具有与其他相关医院共享电子处方功能

3107.

03.77基本

3207.

04.0手工处理药品准备信息0病房药品配置（有

（1）使用计算机记录药品配置与调剂情况

3207.

04.1效应用按出院患者1基本

（2）可导出数据供其他系统使用人次比例计算）

3207.

04.2输入的医嘱、发药记录可供药剂科进行药品核查、统计等工作使用2基本统计近3个月住院

（1）可接收病房医嘱、处方

3207.

04.3药疗医嘱处理达到

（2）可为临床提供统一的药品字典、药剂科的可供药目录3基本各级别功能的病人

（3）具有用药检查功能数，计算与同期总

（1）病房药品信息可供全院共享（字典、可供药目录、药品使用说明等）出院病人的比例

（2）药剂科准备（集中摆药、配液等）过程有记录

3207.

04.4

（3）准备过程中有联机用药核查4基本

（4）具有对药物治疗医嘱进行抽查与进行处方评价记录工具，对发生的用药差错能够记录

（1）药品准备与发药记录纳入全院医疗记录体系

（2）可支持药品单品或单次包装并印刷条形码等机读核对标识

3207.

04.5

（3）药品检查能够利用诊断、检验结果，结合知识库提供比较全面的核查与提示5基本

（4）处方点评结果能够反馈给临床医师

（1）药品使用过程闭环监控数据汇总管理

3207.

04.6

（2）对用药不良反应可记录并能够将其作为知识更新知识库6基本

（3）能够根据临床路径（指南）进行药品的准备

（1）用药不良反应能够与院外管理机构沟通

3207.

04.7

（2）能够处理外部的处方7

（3）住院药品配置能够参考住院前药品使用情况

3308.

01.0没有使用计算机进行病历质量管理或仅用本地字处理工具管理0

（1）有简单的终末病历质量控制记录程序，包括记录病历项目与格式缺陷、记录审查人员和时间等

3308.

01.1

（2）用导山数据文件或共享介质方式在部门内部交换信息1

（1）具有记录与处理病历项目与格式、质量控制能力，以终末质控记录为主

（2）记录数据能够在病案管理部门内部通过网络共享

3308.

01.22

（3）质量控制系统数据可导出文件与其他医师或管理部门交换病历质量控制（实

（1）能够通过系统获取病房医疗数据用于病历质控现出院患者

（2）可记录病历质控基本信息

3308.

01.3人次比例计算）3基本

（3）质控信息通过信息系统与医师、管理部门交换，初步实现过程质量控制病历管理统计近3个月达到具有按时限进行病历质控管理功能，可为医师、管理者自动提示病历书写时限

3308.

01.4各个级别功能处理4基本的病历数，计算与

（1）病历质控系统能够提供根据专科病历、诊断等差别化的质量控制项FI总出院病人病历数

（2）能对时限等明确、固定要求内容进行自动判断处理并产生相应控制报告内容

3308.

01.5的比例5

（3）能够记录病历内容缺陷，包括合理用药监控、感染控制、费用控制记录等具有对病历缺陷内容进行追踪纠正检查功能，包括病历的格式、时限、合理用药、感染控制、费用控制等重要的医

3308.

01.6疗记录6基本

（1）支持对跨医疗机构病历信息阅读功能，为病历质控人员提供全面病历信息用于质量管理

（2）支持跨医疗机构

3308.

01.7病历质量跟踪7基本成、调用信息系统数据等）获得部门外数字化数据信息，本信息系统的数据信息可供整个医疗机构共享信息系统具有至少1项自动规则检查功能

2.整体要求

（1）实现部分医疗流程数据共享，可通过信息系统共享检查、检验、药品使用等信息（例如，临床科室能够用信息系统处理医嘱，系统自动将数据传送至药剂科、收费等部门并进行处理）

（2）有多部门统一的医疗数据字典

（3）医疗机构内有至少1个知识库或规则检查机制）（五级全院信息共享，中级医疗决策支持

41.局部要求通过数据接口方式实现所有系统（如HIS、LIS等系统）的数据交换，提供至少1项知识库决策支持或流程控制服务

2.整体要求

（1）实现全流程信息计算机处理和共享患者住院全流程信息在全院范围内安全共享

（2）实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能；提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库

（六）级统一数据管理，各部门系统数据集成，基本5建立以电子病历为基础的医院信息平台

1.局部要求各部门系统数据由统一的临床数据管理系统进行管理各知识库信息能够共享信息系统为所有业

3409.

01.0未在计算机系统中存储0重点病历数据（病案首页、住院医嘱、检查报告、检验报告、门诊处方）可分别存储一个就诊周期（门诊存储当天，

3409.

01.1住院存储一次住院）1病历数据存储（有重点病历数据（病案首页、住院医嘱、检查报告、检验报告、门诊处方）可集中统一存储一个就诊周期（门诊存储当效应用按照

3409.

01.2天，住院存储一次住院）2已有记录年限考察）

（1）重点病历数据（病案首页、住院医嘱、检查报告、检验报告、门诊处方）可集中统一长期存储

（2）可访问历

3409.

01.33史就诊记录按照评分标准表中

（1）重点病历数据、主要医疗记录和图像可供全院使用并可集中统一长期存储

3409.

01.4要求统计病历中各4

（2）病历保存时间符合病历管理规范的存储要求项内容存储达到各

（1）全部医疗记录和图像形成统一管理体系，能够集中长期存储级年限的病历数，计

（2）病历数据具有智能化的调用与传输机制

3409.

01.5算与总病历数的比5基本

（3）对于预约或已住院患者的全部医疗记录能够提前提供调取和快速访问功能例

（1）己将历史数据数字化

3409.

01.6

（2）病历的存储控制具有智能化分配存储空间、监控存储与备份操作，具有动态智能高效调度机制6基本电子病历基础

3409.

01.7可记录和存储就诊患者在其他医疗机构医疗和健康记录并进行存储7基本

3509.

02.0无电子身份认证0电子认证与签名

3509.

02.1（有效应用按系各个系统有独立的身份认证

13509.

02.2统数考察

1、

4、

6、临床应用的电子病历系统（住院医师站、门诊医师站、护1•站）有统一的登录与身份认证

23509.

02.37级以全部子系统为重点电子病历相关系统（门诊、病房、检查与检验系统）有统一的登录与身份认证

33509.

02.4基数；

2、

3、5级以医疗相关的所有系统能实现统一的身份认证4相关子系统为基数）重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、检验科室产生的医疗记录）的最终医疗档案至少有一类可实现可靠电子

3509.

02.55基本签名功能统计各个需要独立

（1）所有医疗记录处理系统产生的最终医疗档案具有可靠电子签名认证系统达到相应

3509.

02.6

（2）重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、检验科产生的医疗记录）的最终医疗档案至少有一类可实现具6基本级别要求的系统数，有法律效力的第三方可信时间戳计算与总系统数的

（1）全部电子病历系统在数据产生过程可实现可靠电子签名，如每个医嘱、每段病程记录、每个阶段的检查报告比例等

3509.

02.77基本

（2）医疗记录使用具有法律效力的第三方可信时间戳

3609.

03.0无可分级的访问控制0对重点电子病历数据（病案首页、住院医嘱、病程记录、门诊处方）具有简单（按科室或按等级）的分级访问控制，

3609.

03.1但无法指定具体访问者和访问时间1病历数据访问控制（按照有效应用系对重点电子病历数据（病案首页、住院医嘱、病程记录、门诊处方）具有简单的分级访问控制，可指定访问的起止时统数考察1—5级

3609.

03.2间2以相关子系统数为基数，

6、7级以全

3609.

03.3对重点电子病历数据具有访问审计记录3部子系统为基数）

（1）对重点电子病历数据（病案首页、住院医嘱、病程记录、门诊处方）具有指定访问者的访问授权机制，能够控制访问时间范围统计各个系统实现

3609.

03.4

（2）能够根据医师的职称等因素分别授P不同的医疗处理能力权限，如对毒麻药品使用、对不同等级抗菌要求使4数据访问控制达到用权限，对特殊检查申请的权限等相应级别要求的系统数，计算与总系统除重点电子病历数据的授权机制外，其他病历数据的访问也可提供简单的分级访问控制

3609.

03.5数的比例5基本

3609.

03.6对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制

63609.

03.7可接受院外经授权医师对病历记录的访问7基本

3709.

04.0无灾难恢复体系0重点系统有独立的灾难恢复体系，业务连续性要求为GB/T20988规定的1级以上

3709.

04.11系统灾难恢复体系重点系统有独立的灾难恢复体系，业务连续性要求为GB/T20988规定的2级以上

3709.

04.2（实现比例按系统2基本数估算

1、

2、

4、6全部系统有独立的灾难恢复体系，业务连续性要求为GB/T20988规定的2级以上

3709.

04.3级以相关子系统为3基数；

3、

5、7级以重点系统有独立的灾难恢复体系，业务连续性要求为GB/T20988规定的3级以上

3709.

04.4全部子系统为基数）4全部系统有灾难恢复体系，业务连续性要求为GB/T20988规定的3级以上

3709.

04.5统计达到各级要求5基本的系统数，计算与总重点系统有独立的灾难恢复体系，业务连续性要求为GB/T20988规定的4级以上

3709.

04.6系统数的比例6基本全部系统有灾难恢复体系，业务连续性要求为GB/T20988规定的4级以上

3709.

04.77基本注评价类型中标明“基本”的为“基本项目”，未标注的为“选择项目”32抄送国家中医药管理局，总后卫生部，卫生部有关直属单位，中华医学会，中国医院协会、中国医师协会、中华护理学会、中国康复医学会卫生部办公厅20n年io月日印发校对胡瑞荣34务流程提供决策信息

2.整体要求

（1）全院形成统一的临床数据管理系统，实现各部门系统数据的集成

（2）提供智能化病历书写工具提供智能化病历书写模版，结构化方式存储病历记录，医师能够通过系统获取患者检查检验、既往治疗相关数据；门诊、住院诊疗信息实现共享医师在判读检查检验结果时，能够调取临床信息等数据信息

（3）实现临床路径管理与医嘱下达、执行的紧密结合

（4）电子病历数据库能够为临床科研工作提供数据挖掘功能）（七级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持

61.局部要求各个医疗业务项目均使用计算机进行身份识别（如条形码、磁卡、IC卡等）与数据采集，电子病历系统提供实时在线数据核查与管理功能业务处理过程中，能够依据知识库提供审核功能，并及时向医护人员提供信息反馈和提示，减少医疗差错的发生概率

2.整体要求

（1）实现全流程数据跟踪与闭环管理医疗、护理等实现全流程闭环信息记录与管理，能够提供高级医疗决策支持

（2）形成全院跨部门的知识库（如症状+体征+检查检验+诊断+治疗+药物合理使用知识库等）

（3）基本实现电子病历无纸化）（八级完整电子病历系统，区域医疗信息共享7电子病历系统在实现医疗机构内部医疗信息共享基础上，能够按照标准与其他医疗机构进行安全、有效的信息共享能够将患者在各个医疗机构产生的诊疗相关记录、个人健康信息进行整合，并根据临床要求形成完整的电子病历能通过医院信息平台对接区域卫生信息平台实现与其他医疗机构信息系统及居民电子健康档案的信息交换与共享

四、评价方法采用定量评分、整体分级的方法，综合评价医疗机构电子病历系统局部功能状态与整体应用水平对电子病历系统应用水平分级主要评价以下三个方面

1.电子病历系统功能状态；

2.电子病历系统有效应用范围；

3.电子病历系统应用的基础环境

（一）局部功能状态评价.评价项目根据《电子病历系统功能规范（试行）》、《电子1病历基本规范（试行）》等规范性文件,确定了医疗工作流程中的9个角色，个评价项目（见附件）371,局部功能状态评价方法就个评价项目分别对电子病历系237统功能、有效应用两个方面进行评分，将两个得分相乘，得到此评价项目的实际评分各项目实际评分相加,即为该医疗机构电子病历系统评价总分

（1）电子病历系统功能评分对37个评价项目均按照电子病历应用水平0-7等级对应的系统局部要求，确定每一个评价项目对应等级的功能要求与评价内容（评为某一级别必须达到前几级别相应的要求）根据各医疗机构电子病历系统相应评价项目达到的功能状态，确定该评价项目的得分

（2）电子病历系统有效应用评分按照每个评价项目的具体评价内容，分别评价该项目在医疗机构内有效使用的范围对37个评价项目分别统计使用电子化信息处理系统的比例，所得比值即为得分，精确到小数点后两位

（二）整体应用水平评价依据当前我国医疗机构电子病历系统应用的实际情况，按照电子病历系统应用水平等级中对整体应用0-7水平的要求,将每个评价项目相应级别的评价内容分为“基本项目”和“选择项目

五、医疗机构电子病历应用水平等级的确定方法综合考虑医疗机构电子病历系统评价总分、基本项目和选择项目实现情况，确定该医疗机构电子病历应用水平的等级（见附件2）医疗机构达到某个应用水平等级必须同时满足以下条件

（一）电子病历系统评价总分医疗机构电子病历系统评价总分不低于该级别要求的最低总分标准例如，医疗机构电子病历系统要评价为第级水平，则医疗机构电子病历系统评价总分不得小于260分

（二）基本项目实现情况必须支持对应级别中的全部基本项目功能,且每个基本项目的有效应用范围必须达到以上例如，医疗机构电子病历系统达到第级，则电0%2子病历系统必须支持《电子病历应用水平分级评分标准》中列为第等级的个基本项目功能，且每个基本项目的评分均必须211超过分2X

0.8=

1.6

（三）选择项目实现情况达标的选择项目数量不低于该等级要求的最低数量（选择项目的有效应用范围超过50%包子病历系统必须在第等级个选择项目224中，至少有13即为达标）例如，医疗机构电子病历系统达到第级，则2个选择项目达标，且这个选择项目评分均必须超过132X分

0.5=

1.0

六、评价标准具体内容见附件

3、本分级评价方法和标准主要评估电子病历系统在临床相关环节的应用水平医院运营信息管理和医院服务信息管理应用水平评价方法和标准另行下发附件

1.电子病历系统应用水平分级评价项目

2.电子病历系统应用水平分级评价基本要求

3.电子病历系统应用水平分级评分标准附件1电子病历系统应用水平分级评价项目项目序号工作角色评价项目有效应用评价指标病房医嘱处理按出院患者人次比例计算12病房检验申请按住院检验项目人次比例计算3病房检验报告按住院检验项目人次比例计算4

一、病房医师病房检查申请按住院检查项目人次比例计算病房检查报告按住院检查项目人次比例计算56病房病历记录按出院患者人次比例计算7病房医疗知识库按使用病房比例计算患者管理与评估按使用病房比例计算8

二、病房护士医嘱执行按使用病房比例计算9护理记录按出院患者人次比例计算10处方书写按门诊处方数计算1112门诊检验申请按门诊检验项目人次比例计算门诊检验报告按门诊检验项目人次比例计算13

三、门诊医师门诊检查申请按门诊检查项目人次比例计算14门诊检查报告按门诊检查项目人次比例计算15门诊病历记录按门诊人次数计算16门诊医疗知识库按门诊科室数计算1718申请与预约按总检查项目人次比例计算检查记录按总检查项目人次比例计算19

四、检查科室检查报告按总检查项目人次比例计算20检查图像按有图像结果检查项目比例计算2122标本处理按总检验项目人次比例计算

五、检验处理检验结果记录按总检验项目人次比例计算2324报告生成按总检验项目人次比例计算治疗记录按治疗项目人次比例计算25手术预约与登记26按手术台次比例计算

六、治疗信息处理27麻醉信息按手术台次比例计算监护数据按监护人次比例计算28血液准备按输血人次比例计算29配血与用血按输血人次比例计算30

七、医疗保障门诊药品准备与调剂按处方数人次比例计算31病房药品配置按出院患者人次比例计算32

八、病历管理病历质量控制按出院患者人次比例计算3334病历数据存储按已有记录时间考察

九、电子病历基础电子认证与签名35按系统数计算项目序号工作角色评价项目有效应用评价指标病历数据访问控制按系统数计算3637系统灾难恢复体系按系统数计算。