四川省家庭经济困难学生认定申请表

附件1:四川省家庭经济困难学生认定申请表学校院系专业铐班级:姓名性另U出生年月籍贯家庭生手机号码身份证号码人口本况详细通讯地学址基情邮政编码家长手机号码学费标住宿费户口性质口城镇口农村元/年元/年准标准年收入姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业健康状况（元）家庭成员情况建档立卡贫困家庭学生口最低生活保障家庭学生□

1.

2.特困供养学生口孤残学生特殊群□

3.

4.体类型□

5.烈士子女口

6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女响口

1.家庭人均年收入____________元庭济口

2.家庭遭受自然灾害情况______________________________________o状况口

3.家庭遭受突发意外事件______________________________________o他其口4•家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况______________________o关有息口

5.家庭成员失业情况_______________________________o信口

6.家庭欠债情况___________________________________o影家口

7.其它情况________________________________________o经（注

1.请按实际情况勾选，并注明相应情况；

2.请尽可能提供相应佐证材料）承诺内容人诺学生本人（或个监护人）签字（注本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，的愿承担相应责任”）年月日陈述理由家庭经济特别困难口A.家庭经济困难口B.班级评议家庭经济一般困难口建议C.评议小组组长签字家庭经济不困难口D.年月日经评议小组推荐、本院（系、年级）认真审核并公示______个工作日后，□同意评议小组意见□不同意评议小组意见建议调整为___________________________;调整理由_______________________________________________o院（系、意见工作组组长签字（加盖部门公章）年月日经学生所在院（系、年级）提请，本机构认真核实并公示______个工作日后，□同意工作组和评议小组意见口不同意工作组和评议小组意见建议调整为_____________________;校级认定调整理由_______________________________________________O意见负责人签字（加盖部门公章）年月日。