高处安全作业票（模版）

年份+编号高处安全作业证申请单位作业单位申请人作业人或作业负责作业证编号不f作业时间自年月日时分始至年月日时分止超/作业地点XX车间XX地点过高处等级分为四级一级高处作业、二级高处作业、2mWhW5m5m VhW15m7作业内容三级高处作业15mVhW30m、特级高处作业h30m天作业高度10m作业类别X级登高作业作业单位XX车间XX班组监护人XXX作业人XX涉及的其他特殊作业动火作业、有限空间作业等危害辨识高处坠落、物体打击等序号安全措施选项确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用5作业人员携带有工具袋及安全绳6作业人员佩戴A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定作业负责人和作业所在区域单位监护8垂直分层作业中间有隔离设施人9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12采光、夜间作业照明符合作业要求，需采用并已采用/无需采用防爆灯1330m以上高处作业配备通讯、联络工具其他安全措施安全带系挂在作业处上方的牢固构件上；物品采取防坠落措施14编制人作业负责人实施安全教育人厂级专职安全员生产单位现场负责人作业单位现场负责人作业所在区域单位意见同意签字作业所在区域车间主任年月口时分作业单位意见同意签字作业单位负责人或相关方负责人年月日时分审核部门意见安全环保部签字年月日时分审批部门意见

一、二级机修车间主任、三级生产副总，特级、董事长助理签字分级审批人签字年月日时分完工验收合格签字作业单位负责人和作业所在区域车间主任和监护人年月日时分。