临床合理用药管理制度

临床合理用药管理制度为加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障患者用药的安全性、有效性、经济性，避免和减少药物不良反应与细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规要求，并结合医院等级评审要求，制定本制度

一、选用治疗药物的原则

（1）本着安全、有效、经济的指导原则，针对患者的诊断结果，因病施治，选择适宜的药物，采用适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防、诊断和治疗的目的，同时保护人体不受或少受与用药有关的损害

（2）在诊疗过程中要严格按照药品说明书和（或）《药典》所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，并根据病情变化、必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案更改、停用药物，必须在病程上做出分析记录执行用药方案时要密切观察疗效，及时上报药物不良反应O

（3）不得随意扩大药品说明书和（或）《药典》规定的适应症范围、给药途径、规定用量等，有下列情形之一的，必须具备合理的科学理论基础，分别经本科室及医院相关专业组专家讨论后，提交药事管理委员会审批，并向患者告知药物超范围使用的依据、治疗的步骤、预后情况和可能出现的不良反应，经患者签署知情同意书后，方可使用1）因医疗创新确需扩展药品使用规定的；2）医师通过用药指南、临床实践、专业讨论或循证医学文献报道，证实了“药品说明书之外的用法”；3）在没有其他公认的更好的治疗手段的情况下；4）患者个体差异的需要；5）其他特殊治疗情况

（4）制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化，同时考虑药物的成本与疗效比，用最少的药物达到预期的目的

（5）联合用药应从尽可能减少毒副作用、对解除患者的病情有相加或协同作用的角度，慎重考虑患者病情和药物毒、副作用的利弊中西药联用应分别以中医理论和西医理论为指导，充分考虑中西药物的主辅地位、药物剂量、给药时间、给药途径等因素，力避违禁联用没有循证医学依据及明确临床适应症的中药注射液严禁使用

（6）抗菌药物的临床使用，应当遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据我院制订的《医院抗菌药物临床合理应用实施细则》的有关规定切实执行

（7）对毒、副作用较大的药物，特别是对中枢神经的毒、副作用，对治疗剂量和中毒剂量较近的药物，应进行临床血药浓度监测，根据血药浓度监测的结果，实施个体化给药方案

（8）严格执行毒、麻、限、剧药品管理制度，保证特殊药品的使用安全

（9）对特殊群体（孕妇、哺乳期妇女、婴幼儿）的患者用毒性较大的药物同时可能危及胎儿或婴幼儿的安全时，对疾病与用药应慎重考虑二者的利害关系，并及时告知家属，必要时可签订用药协议

（10）对老年患者的用药应根据老年患者的各个器官情况合理选择药物，特别是对心脏、神经、肝、肾毒较大的药物应酌情应用或减少使用

（11）严格按照《处方管理办法》要求，开具、调配和保管处方，处方书写、处方的剂量要求以及处方限量的有关规定，用药时间不可超过处方要求的限定时间；对医保病人、离休干部按照协议中的规定执行

（12）临床用药的处方，应由开具处方的医生根据处方权的范围，开具相应范围内的药品，不得超出权限开药O

二、临床药师监督和指导合理用药

（1）在处方调配时，应认真审查处方，做到“四查十对“，发现不合理用药和（或）有配伍禁忌以及有超量用药的处方应退回处方医师如因临床确实需要，经处方医师重签名后,给予调剂2在审查处方时，如发现没有处方权的医生开方时,不得调剂3在发药时，应认真交待患者的用药时间、用药中的注意事项、用药方法、用药过程与食物的关系以及用药剂量，对中、西药物合用时，应具体交代中、西药物应分开用药的时间4对特殊药品的处方，应按相关的规定和要求认真核对相关证明材料，并做好记录5开展以合理用药为核心的临床药学工作，通过参与临床查房、病例讨论的方式，参与患者治疗过程中个性化用药方案的制定，提供患者所需的临床药学服务；及时收集药物安全性和疗效以及新药信息，出版药讯，为医师用药提供指导6开展不良反应监测工作，收集药品不良反应，定期进行分析评价，并将评价结果向临床公布

三、日常监管1在医院药事管理委员会领导下，医务部、药剂科及医院感染部门等根据各自职责，负责对临床合理用药进行监督、检查、管理及培训工作2建立单品种用药总量监控和超常预警机制每月对全院抗生素类药和非抗生素类药的用药总量，按照单个品种进行汇总排序，对排在前10位的用药医师进行全院公示；对用药总金额大和用药量异常增长的药品品种，上报医院药事管理委员进行全面分析，凡经认定为不合理使用的品种，医院将采取管控措施直至淘汰该品种

（3）严格控制药品收入占医疗收入的比例，每月对各临床科室药占比进行公示（具体由医院经管办落实），对异常增长的科室，医务部门组织临床药学等业务部门进行分析，查找原因，提出改进措施

（4）建立临床用药动态监测制度定期开展合理用药检查，对各科室药物使用情况进行分析，评价临床用药的合理性，并将检查结果进行全院通报

（5）药剂科建立处方点评制度，定期抽查门诊处方及住院医嘱进行处方点评填写处方评价表，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预对典型不合理用药，每月度汇总一次，在全院医务人员或者周会上进行具体点评

（6）检验科开展临床病原检测工作细菌的分离、鉴定及药物试验、质量控制严格按照《全国临床检验操作规程》（第三版）要求执行院感部门每月应公布全院及重点科室的常见病原菌及耐药情况，每月汇总一次，并作分析评价

（7）医务部组织相关部门每月进行围手术期抗菌药物合理用药检查，将检查结果纳入医疗质量月查考评内容、处罚措施1合理用药是医生医疗技术水平的体现，作为医生、科室绩效考核的一项重要指标，将医生违规行为记录到个人技术档案，作为个人晋升、评聘职称与本人挂钩2对在检查中发现的问题全院通报批评，根据情节轻重，给予警示谈话、带职培训、停岗处理等措施3对于不合理用药所产生的费用，由处方医师全额承担，由此引发的医疗纠纷，按照医院相关规定处理。