医院内镜室工作制度

医院内镜室工作制度

一、内镜室工作制度

1、接诊病人要做到首诊负责制，要密切结合临床，注意患者的轻、重、缓、急；对急、重症患者优先诊疗，确保“急诊绿色通道:需预约时间的检查应详细交代术前注意事项

2、认真履行岗位责任制和各类人员职责，做到既有明确的分工，又能充分的协调与配合

3、严格执行各项操作规程、规章（如内镜的操作规程、内镜清洗消毒规程、内镜质控措施、内镜消毒监测及保养维护等）；接诊病人时，要查问病史，体查，审查申请单是否符合规范，掌握禁忌证；内镜诊疗时应认真负责、难病要会诊讨论操作力求轻巧、细致、全面，严防并发症

4、术后按规范清洗消毒内镜；按规范及时填发报告，对做黏膜活检病理者，术后应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其他检查，直至明确诊断为止

5、归档保管各种检查记录，未经批准的各种医疗检查记录及登记不得借出

二、内镜室清洗、消毒、灭菌规范

1、内镜室内要合理分区应分为清洁区、检查区、清洗消毒区等；不同部位内镜诊疗应分室进行，不同部位内镜的清洗与消毒设备应分开并分室进行

2、使用合格消毒液与消毒器械，并应按规范使用、检测与登记

3、严格遵守内镜及附件的清洗消毒与灭菌原则对穿破黏膜的内镜附件如活检钳等须灭菌；对进入人体消化道的胃肠镜要高水平消毒

4、严格按内镜及附件的清洗消毒步骤、方法及要点进行如当天工作前对要使用的内镜再次消毒；每检诊一位病人要按规范（擦拭、水洗、酶洗、清洗、消毒、冲洗、干燥）程序清洗消毒当日不再继续使用的内镜行终末消毒内镜附件如活检钳等在按规范清洗、干燥的基础上进行灭菌处理

5、规范清洗、消毒及使用内镜诊疗相关用品治疗单、检查床单、枕套、口圈、弯盘、活检钳、内镜注水瓶及用水、注射器及注射用水、清洗纱布、吸引瓶与吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽、内镜贮存柜

6、工作人员在操作、消毒内镜时应做好个人防护

三、内镜消毒灭菌效果监测及登记制度

1、内镜室要做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括病人姓名、使用内镜型号、清洗时间、消毒时间、清洗人等事项

2、消毒剂尝试必须每天定时检测并做好记录保证消毒效果

3、消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好记录消毒后的内镜合格标准为细菌总数（20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后的内镜合格标准为无菌）

4、监测方法

（1）采样方法监测采样部位为内镜的内腔面用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测

（2）菌落计数方法略

（3）致病菌检测方法略、内镜室感染管理制度Ui

1、设诊查区、洗涤消毒区、清洁区

2、保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理

3、内窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训包括内窥镜的清洁、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等

4、进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须灭菌消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应灭菌处理

5、HBsAg阳性者，已知特殊感染患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后

6、用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、黏液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水分后再进行消毒

7、内窥镜的消毒须使用高效的消毒剂，消毒后用无菌蒸镭水充分冲洗内窥镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷或2%戊二醛浸泡10小时

8、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内

9、操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，有条件的医院可配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗

10、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换

五、内镜室仪器保养制度内镜是一类精密、贵重的光学和电子仪器，使用过程中必须严格遵守操作规程，切实执行其保养维护制度，具体做到严、查、细、净、冲、存

1、严即严格的管理制度建立仪器的操作规程，建立仪器的使用维修登记档案，并由专人负责；禁止不熟悉仪器性能者使用仪器

2、查即术前要对电路各部分及仪器各部件进行细致检查，看电路、导线接触是否良好，电压是否合乎要求，仪器各部件性能是否正常，内镜是否有渗漏现象使用中要严格按仪器操作规程使用；使用后要依次关掉各电源开关，最后要加盖仪器防尘罩

3、细即细致在进行安装、操作、洗涤内镜时须轻拿、轻放、轻取轻操作；洗涤内镜时要稳当，切勿让内镜碰撞与过度扭曲，以免损坏内镜

4、净即洁净内镜及其附件要严格按清洗消毒规范要求清洗消毒或灭菌储存

5、冲即冲洗内镜及附件在“净”的基础上，为了防止汽水堵塞，要尽可能多冲洗送气、送水管道对做完胃潴留、肠道清洁不良、消化道出血、活检患者、内镜检查时间较长者务必彻底进行冲洗

6、存即保存内镜使用后要规范保存要求当天使用后，内镜均要在彻底清洁、消毒、干燥、保养（测漏、头端无水酒精擦拭、镜身无水酒精擦拭、按钮上油等）后储存于专用内镜柜（悬挂、稳妥），并定时开启紫外线消毒。