医院护理核心制度

医院护理核心制度

一、查对制度

1.医嘱查对制度1医嘱班班查对，每日总对，查对内容为医嘱单、执行卡、各种标识饮食、护理级别、过敏、隔离等单线班处理的医嘱由下一班查对2每项医嘱处理后，应核对并签名3临时执行的医嘱，须经第二人查对无误后方可执行，执行后签执行时间和执行者姓名4抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，医师补开医嘱并签名；安甑留于抢救后再次核对5对有疑问的医嘱须经核实无误后，方可执行

2.发药、注射、输液查对制度1发药、注射、输液时护士必须严格执行“三查八对一注意”三查备药时与备药后查，发药、注射、处置前查,发药、注射、处置后查八对对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、药品有效期一注意注意用药后的反应2备药时要检查药品是否在有效期内、标签是否清晰；水剂、片剂有无变质；安甑、注射液瓶有无裂缝；密封铝盖有无松动；输液瓶袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物等任意医嘱时，应及时报告医师处理并记录

9.无医嘱时，护士一般不得擅自用药在紧急情况下,为抢救垂危患者的生命，护士应当先行实施必要的紧急救护,做好记录并及时向医师报告

三、值班、交接班制度

1.护士必须实行24小时连续的轮班制，严格遵守医院规定的工作时数，按护士长安排的班次值班，不得擅自减少或变动值班时间

2.值班人员应严格遵守各项规章制度，按医嘱和患者病情需要对患者进行治疗及护理各班护士必须坚守岗位，遵守劳动纪律，做到四轻（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻）、“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作区内吃东西、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不接待私人会客和打私人电话、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利）O

3.按照《分级护理制度》的要求巡视病房，掌握病室动态及患者的病情与心理状态，确保护理工作安全

4.建立科室护理交班志和科室用物交接本护理交班志内容包括病室工作动态（包括患者总数、入院数、出院数、手术人数、危重患者数、特殊检查、特殊治疗人数等），患者病情变化及处理结果等凡另有护理记录的病例，护理交班志上只填写索引用物交接记录本需记录器械、仪器、特殊药品、常用物品的数量及状态等

5.值班人员必须在交班前完成本班的各项工作，做好各项记录，处理好使用过的物品，为下一班做好用物准备严格执行“十不交接”衣着穿戴不完整不交接；危重患者抢救时不交接；患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察、未记录不交接；医嘱未处理不交接;床边处置未做好不交接；物品、麻醉药品数目不清时不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作做好用物准备不交接；交班志未完成不交接

6.交接班必须认真负责，接班者提前15分钟着装整齐上班进行交接对患者实行逐个床旁交接，需下一班完成治疗、护理，必须口头、文字交代清楚接班时发现的问题应由交班者负责，接班后发现的问题应由接班者负责

7.晨间集体交班时，由夜班护士重点报告危重症患者、新入院患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，参会人员认真聆听，晨会时间原则上不超过15分钟

8.床旁交接的重点内容为病情与生命支持等设备运行情况、各种管道情况、治疗完成情况、高风险患者预防措施、专科及基础护理落实情况等

四、分级护理制度定义患者住院期间由医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定护理级别，由主管医生下达医嘱护士根据患者护理级别和医生制定的诊疗计划，为患者提供护理服务方法患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级；根据患者Barthel指数总分，确定自理能力等级；依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级；临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级护理级别护理级别依据患者病情和（或）自理能力（详见附件表-

1、表-2）,原则上分为四个级别特级护理、一级护理、二级护理和三级护理各科室应根据本章内容要求,结合实际，细化分级护理项目内容，在病区醒目位置公示并落实到位，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者护士应当遵守临床护理规范和疾病护理常规并根据护理级别开展工作，为患者进行基础护理和专业技术服务1卷蝌里

（1）分级依据1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者3）各种复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者

（2）护理要点1）严密观察患者病情变化，监测生命体征2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施3）根据医嘱，准确测量出入量4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施5）保持患者的舒适和功能体位6）实施床旁交接班

2.一级护理

（1）分级依据1）病情趋向稳定的重症患者2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者4）自理能力重度依赖的患者

（2）护理要点1）至少每小时巡视一次患者，观察患者病情变化2）根据患者病情，监测生命体征3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等实施安全措施,为患者提供适宜的照顾，促进康复5）提供护理相关的健康指导3二W®

（1）病情依据1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者

（2）护理要点1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化2）根据患者病情，测量生命体征3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施5）提供护理相关的健康指导

4.三级护理

（1）病情依据病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理

（2）护理要点1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化2）根据患者病情，测量生命体征3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施4）提供护理相关的健康指导附件表-1Barthel指数（BI）评定量表序号完全需部分需极大帮完全依项目帮助助赖独立1进食1050—、口洗深250——3修饰50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如厕1050—8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050—53Barthel指数分分注

①根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划J

②引自WS/T431-2013《护理分级》表-2自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度总分W40分重度依赖全部需要他人照护中度依赖总分4160分大部分需他人照护〜轻度依赖总分6199分少部分需他人照护〜无须依赖总分100分无需他人照护注引自WS/T431—2013《护理分级》题目抢救制度颁布部门护理部编号HL-ZD-02-029首次颁发日期2015-12修改日期2023-04-27

五、抢救制度

1.各临床科室必须设有抢救室，有抢救小组、专科抢救常规和抢救流程图

2.抢救室内必须备有齐全完好的抢救器材、仪器、药品等，且随时处于备用状态各项物品做到四定（定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修），三及时（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）

3.抢救车上物品放置有序，药品编号清楚数物相符，护士熟悉药品排列次序

4.抢救室由护士长统一管理，一般抢救由值班医师、护士负责，重大抢救由科主任、主管医师、护士长负责，组织安排人力物力及制定抢救方案，及时组织抢救

5.护理人员必须熟练掌握抢救知识，各类抢救器械、仪器的性能、抢救车内用物的使用方法和抢救操作技术

6.参加抢救的人员必须明确分工，密切配合，听从指挥,坚守岗位，严格执行有关规章制度与操作规程

7.患者在危急情况下，应就地抢救抢救期间，应有专人守护，详细做好抢救记录在医师到来之前，护理人员可根据病情实施力所能及的抢救措施，如给氧、吸痰、监测生命体征、建立静脉通道及心肺复苏等

8.严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度和口头医嘱执行制度

9.及时与患者家属及单位取得联系

10.抢救结束后做好抢救室及仪器设备的终末料理与消毒，及时补充抢救车内物品及药品，确保仪器物品处于备用状态,详细登记抢救过程与患者转归情况附件1:抢救车管理规范

1.抢救车须保持性能良好，方便移动，停放于指定区域（位置），注意防潮，防晒抢救车内药品须标记清楚，按照药品摆放平面图进行摆放、取用和归位药品摆放平面图须粘贴于抢救车表面醒目位置

2.抢救车内药品必须规范管理，做到专人负责、定位放置、定量储存，严禁任意挪动或外借同时，药品的种类和数量需确保满足临床急救需要

3.抢救车药品储存按效期排列如有不同批次药品，其补充和使用须遵循“左进右出、近效期先用”的原则近效期药品要及时联系药房报损或者更换并登记

4.抢救车应配备管理登记本，并如实记录药品种类、数量等情况抢救结束后，及时补充抢救车药品，确保抢救车时刻处于备用状态药品清点完毕后，应使用一次性锁扣或封条封锁抢救车，并在管理登记本上注明清点时间及清点人员姓名，抢救车原则上应每月清点一次其中，使用频率较高的抢救车，应每日进行清点，可不使用一次性锁扣或封条

5.医务人员须熟练掌握抢救车内药品的使用方法护理部门定期检查抢救车管理情况，确保规范管理，进一步节约抢救时间，提高抢救成功率附件2抢救车设施配备及抢救车装备基本要求

1.药物一项不符合要求均不得使用

（3）备药后须经第二人核对，确认无误后方可执行

（4）精麻药使用后须保留空安甑备查，同时在精麻药品专用记录本上登记并签全名

（5）易致过敏反应的药物，给药前应询问有无过敏史、家族史、用药史

（6）使用多种药物时，要注意有无配伍禁忌

（7）发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后方可执行

（8）输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、主要药名、剂量，并留下空安甑，经再次核对后方可使用

3.输血查对制度

（1）抽交叉配血查对制度1）认真核对医嘱、输血申请单、交叉合血试管条形码的床号、姓名、住院号，确认无误后方可执行下一步2）抽血时要有两名医护人员（一名护士值班时另一名为值班医师）于床旁共同核对输血申请单、条形码的床号、姓名、住院号等内容与手腕带是否一致；如有疑问应与主管医师重新核对，确认无误后方可执行；如发现条形码信息错误，应重新打印条形码，切勿在错误条形码上直接修改，确认无误后方可执行3）血液标本按要求抽足血量，不能从正在输液的静脉通路中抽取4）抽血后在输血申请单、医嘱单双签名及执行时间

（2）取血查对制度取血时，认真核对血袋上的姓名、住院号、床号、编号、血型、血液成分与规格等是否与交叉配血单一致，确保无误；核对供血者与受血者的交叉相容试验结果无凝集无溶々R救药肾上腺素’异丙肾上腺素，去甲肾上腺素，j巴股，利多卡因，去乙酰毛花苔，阿托品，地塞米松，唉基米，10%葡萄糖酸钙，艾司洛尔，氨甲环酸，胺碘酮，地西泮，纳洛酮（按以上顺序排列）

（2）大输液常规无需配备，特殊情况根据实际需要选配

2.用物扳手（氧气筒），手电筒，血压计，听诊器，夹板，电插板，抢救盒（开口器、舌钳、压舌板、纱布），输液用物（弯盘、压脉带、砂轮、皮肤消毒剂、胶布、棉签、注射器、输液器），吸痰用物，输氧用物根据科室特殊需要另备复苏囊，开胸包，胸穿包，气管切开包，手套等

六、消毒隔离制度

1.严格遵守医院感染管理的各项规章制度

2.感染患者与非感染患者应分室安置；特殊感染患者、多重耐药菌感染或定植患者应单间隔离或同类患者安置在同一房间，并有明显标识，各种诊疗护理应单独进行或放在最后进行

3.对传染病患者，要按传染病的有关规定实行隔离或转院，并采取相应消毒措施1开窗通风，加强空气流通，必要时，使用空气消毒机2各类物表及地面应每天擦拭消毒，可采用500nig/L有效氯的含氯消毒液或依据传染病病原体特性要求使用的其他种类消毒剂擦拖拭，作用时间应符合相应产品的使用说明书3感染病人的生活垃圾应按医疗废物处理4病人出院、转科或死亡后，环境及物品应进行终末消毒处理

4.对多重耐药菌感染患者应严格按照《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》及SOP采取相应的消毒隔离措施

5.加强医务人员手卫生，严格按照手卫生指征实施手卫生，必要时戴手套

6.严格遵守《医疗机构消毒技术规范》WS/T367-2012的要求，进入人体组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和用品应进行消毒可循环使用的医疗器材和物品，用后应交由医院消毒供应中心统一清洗、消毒、灭菌，严禁在不具备清洗、消毒、灭菌条件的情况下自行处理

7.严格无菌技术操作，并做到

（1）医护人员为患者进行有创诊断、治疗、操作时，应戴医用外科口罩、一次性乳胶或无菌手套，一人一用一废弃

（2）各种检查、治疗、护理按照先一般患者后感染患者依次进行

（3）换药应按清洁、感染、隔离伤口依次进行特殊感染伤口（如皮肤炭疽、破伤风、气性坏疽、杭毒体感染等）应在隔离换药室或病室内换药，不得进入换药室，并严格执行接触隔离等各项措施

8.可重复使用的呼吸机螺纹管、面罩及湿化罐、口咽通道、吸氧连接管、氧气湿化瓶及通气管、吸氧头罩、简易呼吸器（呼吸气囊及附件）等，必须做到一人一用一消毒，用后交由医院消毒供应中心统一清洗消毒处理

9.氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐、新生儿培养箱等湿化液应使用无菌水

10.压力蒸汽灭菌、低温灭菌（环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子灭菌等）、消毒及清洁的器具、物品须分类、分柜、分层存放；在有效期内使用

11.地面应湿式清扫，保持清洁；当受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒；拖洗工具应分区使用，使用后先清洗干净，在500mg/L含氯消毒液中浸泡30min（或采用医院统一采购的其他消毒液）,冲净消毒液，晾干备用

12.各类物表应每日清洁擦拭，顺序由上而下，由里到外,由轻度污染到重度污染；当受到明显污染时先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒；抹布应分区使用，用后先清洗干净，在250mg/L含氯消毒液中浸泡30min（或采用医院统一采购的其他消毒液），冲净消毒液，晾干备用

13.感染高风险科室的地面与物体表面应保持清洁、干燥,每天进行消毒，遇有明显污染随时去污、清洁与消毒，500mg/L有效氯的含氯消毒液擦（拖）拭，作用30min（或采用医院统一采购的其他消毒液）

14.医疗废物、生活垃圾应分类放置，标识明显，专人回收，做好登记

七、护理不良事件处理与报告制度

1.护理不良事件定义护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到或通常不希望发生的意外事件，如患者在住院期间发生的跌倒/坠床、输液时液体渗出、误吸、烫伤、意外脱管、意外拔管等

2.不良事件的分级

（1）I级事件（警告事件）是指患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失

（2）n级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害

（3）in级事件（未造成后果的事件）虽然发生错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复

（4）W级事件（隐患事件）由于及时发现错误，未形成事实

3.事件分类根据所属类别不同，将不良事件划分为7类

（1）诊治问题包括严重漏治疗、错误治疗、治疗不及时等

（2）不良治疗包括错用药、给药不当、多用药、漏用药等

（3）意外事件包括压力性损伤、非计划性拔管、跌倒、坠床、烫伤、冻伤、自残、自杀、失踪、锐器伤、失禁性皮炎等4辅助诊查问题包括标本丢失、标本错误、漏做标本等5手术相关问题如手术身份、部位识别错误、手术器械、异物遗留在体内等6护患沟通包括护患沟通不良、护患语言冲突、护患行为冲突等7其他非上列导致护理不良后果的事件

4.处置1发生护理不良事件后，首先要积极采取补救措施，最大限度地降低对患者的损害2发生不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损害的药品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本须保留，以备鉴定违反规定者要追究相关责任3凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排卫生员、陪人进行其职责范围以外的工作而发生的缺陷，均由带教者及安排者承担责任4科室设有护理不良事件资料册不良事件发生后当事人除口头向护士长汇报外，应填报不良事件报告表，登记事实经过、原因及后果科室根据不良事件性质及时组织分析讨论会，将科室讨论分析和整改措施填报在不良事件报告表上O

5.上报程序1IIL IV级不良事件当事人及时报告护士长，采取有效措施将损害减至最低程度护士长24小时内报告护理部2I、II级不良事件当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低程度，必要时协助组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，护士长应向护理部主任汇报，护理部主任汇报分管院领导，报告时限不超过15分钟护理部于抢救或紧急处理结束后立即组织人员进行调查核实3护士长应于HI、W级不良事件发生7日内进行分析讨论，I、II级不良事件发生13日内组织科内人员进行根因分析，提出〜处理意见及防范措施，填写“护理不良事件报告表”上交护理部护理部审核后，科室和护理部分别存档备查护理不良事件处理流程图护理不良事件当事人或现场人立即报告护士长采取有效处理措施，同时口头报告相关职能部门协同处理，减小伤害当事科室在不良事件发生1-3当事科室在不良事件发生7日日内进行根因分析，填写护理内进行分析讨论，填写不良事不良事件报告表提交至护理件报告表提交至护理部部I、II级不良事件IIL IV级不良事件相关职能科室与当事科室进行调查分析提出处理意见实施改进护理质量与安全管理委员会每季度分析护理安全意见提出整改措施，追踪改进成效医院医疗质量与安全管理委员会每半年进行评估总结，提出改进意见、防范措施血；检查血袋上的采血日期、血液有无外渗及外观质量,确认未过期、无溶

6.结果分析不良事件上报后，护理质量与安全管理委员会每季度对上报的资料进行分析讨论通过讨论，制定整改措施并把每季度全院护理不良事件案例发放到科室，各科室结合本科室情况进行警示教育，举一反三，消除护理安全隐患及缺陷,杜绝此类事件再次发生

7.奖罚机制1强制性报告I、n级不良事件采取强制性报告管理，对于及时主动上报I、II级不良事件的人员，医院给予100元/例现金奖励隐瞒不报、迟报的经查实，视情节轻重给予个人或科室500—1000元/例的处罚；由此引发纠纷或事故的按本院医疗纠纷处置相关制度处罚对非当事者知晓事件而不报者采取批评教育2鼓励自愿报告III、IV级事件采取鼓励性上报管理，对主动及时报告川、IV级不良事件，给予100元/例现金奖励护理安全（不良）事件报告表患者姓名性别年龄科室住院病历号（门诊号）在场相关人员临床诊断发生时间年月日上报时间年月日发生经过（发生时间、地点、事件内容、产生结果、采取的补救措施及结果）□诊治问题包括严重漏治疗、错误治疗、□辅助诊查问题包括标本丢失、标治疗不及时等本错误、漏做标本等不良事件分类□手术相关问题如手术患者身份、部□不良治疗包括错用药、给药不当、位识别错误、手术器械、异物遗留在体多用药、漏用药等内等□意外事件包括压力性损伤、非计划性□护患沟通包括护患沟通不良、拔管、跌倒、坠床、烫伤、冻伤、自残、自护患语言冲突、护患行为冲突等杀、失踪、锐器伤、失禁性皮炎等□其他非上列导致医疗不良后果的事件不良事件级别□I n级事件（警告事件）口级事件（不良后果事件）m w口级事件（未造成后果事件）口级事件（隐患事件）科内分析讨论0I时地点:参加人员原因分析整改措施负责人签名日期年月日护理部意见签名日期年月日当事人护士口其他口职称_________________________工作年限___________报告人签名报告人科室

八、护理安全管理制度

1.患者安全管理1评估患者安全危险因素，向患者、家属及陪伴人员做好安全教育工作2儿童、老年患者、意识障碍和需要卧床休息的患者，设提示牌、加护栏等，落实床边安全护理措施，向患者及家属做好解释，防坠床、烫伤、跌倒、误吸、导管脱出等意外事件发生3患儿玩具应选用较大不易误吞的物品，禁止玩弄刀、剪及易破损的物品任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病房内工作人员工作服上不使用大头针、别针等，以免刺伤患儿4新生儿科室及无陪护病区部门要严格执行出入人员的核查与管理

2.环境安全管理1病区部门物品固定放置，不影响行走病区部门走道保持地面清洁干燥，拖地时置防滑标志，防滑倒、跌伤2使用的物品合理放置，便于患者拿取3提供足够的照明设施4洗手间、浴室有防烫、防滑标志，热水使用有提示标识和使用指引

3.防火安全管理1病区部门内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火2保持消防通道通畅，有明显的标志，不堆堵杂物3保持消防设施完好如灭火器等4医护人员能熟练应用消防设施和熟悉安全通道

4.停电安全管理1有停电的应急措施，病区部门备应急灯或其他照明设施2有停电的应急预案

5.用氧安全管理1防火、防油、防热、防震堵，标志明显2有氧、无氧标志清楚3对用氧患者进行注意事项的宣教

6.防盗安全管理1做好患者及陪护的防盗安全宣传工作，妥善保管个人物品，贵重物品不放在病区2加强巡视，发现可疑人员，及时报告保卫部门

7.精麻药品安全管理1精麻药品实行专柜加锁、专人负责、专用账册、专册登记、专用处方管理；应固定基数，班班交接；使用后及时登记,做好交接记录，确保账物相符2未使用完的注射液，应在监控视频下双人核对后按规定处置，科室保留视频资料180天备查

九、护士执业准入制度

1.通过人力资源部组织的考核和面试，体检符合上级卫生行政主管部门规定的健康标准，具有完全民事行为能力且取得护士执业证书方可聘用

2.新入护士须持有在注册有效期内的护士执业证书并按规定办理执业地点变更

3.执业应当遵守卫生管理相关法律、法规、规章、行业规范和医院规章制度的规定

4.新入职护士须经严格的培训与考核，合格后方可上岗

5.已获得护士执业资格的护士按照《湖南省护士执业注册管理规定》的要求每5年进行一次延续注册

6.中断护理执业活动超过3年的护士，必须经过3个月临床实践及基本理论、基本技能、职业道德考核合格者方可申请注册

7.不在护理岗位的护士，不予以再注册

8.《湖南省护士执业注册管理规定》要求护士被吊销执业证书的，自执业证书被吊销之日起2年内不得申请执业注册

9.未取得护士执业证书或未按期延续注册的护士，必须在注册护士指导下进行护理工作，不得独立从事护理工作

10.急诊、手术室、重症医学科、血液净化中心、产房、新生儿科、内镜中心等特殊岗位护士须专科培训合格后方可单独上岗

十、护士分级管理制度

1.根据护士综合能力、职称和学历等共分为NO—N4五个层级，每个层级职责明确，分工协作

2.护理人员分级不分等，不同层级护士合理搭配,根据每位护士的资历和能力分管患者，保证责任到人，工作到位

3.制定各层级护士岗位职责及任职条件，编写岗位说明书，实行院、科室二级质控管理，实现护理质量持续改进

4.制定护士分级培训方案，实行护士分层级培训及考核制度，按计划落实培训及考核内容，提高护理人员综合素质和岗位能力，确保医院各级护理岗位的人才需求

5.制定各层级护理人员晋级标准，符合晋级条件,履行岗位职责到位，完成规定培训课程考核合格者,晋级上一层级护士并将护士的层级与职称晋升、绩效分配等相结合血、无凝血、无变质

（3）输血过程查对制度1）输血前查对两名医护人员核对血袋上的姓名、住院号、床号、编号、血型、血液成分与规格等是否与交叉配血单一致；核对供血者与受血者的交叉相容试验结果无凝集无溶血；检查血袋上的采血日期、血液有无外渗及外观质量,确认未过期、无溶血、无凝血、无变质；核对输血执行单与血袋、交叉配血单相关信息是否一致以上均确认无误后方可执行下一步2）输血用物查对检查输血用物是否在有效期内3）输血时查对须由两名医护人员（携带病历、交叉配血单、输血执行单）到患者床旁，核对床号、住院号、姓名,查看床头卡和手腕带是否与交叉配血单、输血执行单一致；核查血型，确认与病历中血型报告单、交叉配血单血型是否一致，无误后方可输血4）输血后查对完成输血操作后，再次核对血袋、交叉配血单、输血执行单、血型报告单上相关信息，确认无误双签名5）交叉配血单粘贴在病历中，血袋冷藏保存24小时

4.无菌物品查对制度

（1）使用灭菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，检查灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否达到要求若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使用

（2）使用已启用的灭菌物品，应核查开启时间、物品质量、包装是否严密、无污染

（3）专人负责一次性无菌物品管理定期清点、分类保管、及时检查，确保产品外包装严密、清洁，无潮湿、霉变、过期

5.手术安全核查制度

（1）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替

（2）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行

（3）手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查

（4）手术安全核查分别由手术医师、麻醉医生、巡回护士主持并填写《手术安全核查表》；无麻醉医师参加的手术由手术医师和手术室护士执行安全核查并签名

（5）实施手术安全核查的内容及流程1）麻醉实施前由手术医师主持，按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容，由核查三方共同核查确认2）手术开始前执行Time-out所有人暂停，由麻醉医师主持，与手术医师、手术室护士按《手术安全核查表》中内容依次核对，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告3）患者离开手术室前由手术室护士主持，手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容4三方核查人确认后分别签名、6手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格7术中用药的核查由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查8手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人9医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实10《手术安全核查表》应归入病案中保管手术科室与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接

6.标本采集查对制度1护士应掌握各种标本的正确留取方法2严格遵医嘱采集标本，采集标本前核对医嘱和条形码，确认无误后执行下一步3采集标本前于床旁核对试管容器条形码与患者腕带的姓名、住院号、床号，确认无误后方可执行4采集交叉合血标本时必须严格执行双人查对制度和“一人一次一管”的原则，严禁同时采集多名患者的血标本O5采集标本后在医嘱单上签执行时间和姓名6需要患者配合采集标本时，应向患者交代有关采集方法与注意事项7急诊检验标本要求立即采集并送检

二、执行医嘱制度L医师下达医嘱，护士按规定正确核对，确认无误后方可执行

2.按照医嘱的内容与时间，正确执行正确的医嘱发现可疑医嘱，应及时向医师提出，不得盲目执行或修改

3.严格执行查对制度、遵守操作规程和给药原则，防止护理不

4.长期医嘱执行时间一般安排如下:8:00Qd8:0016:00BidTid8:0012:0016008:0012:00160020:00Qid8:0012:00160020:000:004:00Q4h8:0014:02000200Q6h00:008:00Q8h良事件发生需要下一班执行的医嘱，要交代清楚，并有文字记录

5.医嘱执行后，应由执行者签执行时间和姓名观察效果与不良反应，必要时进行记录并及时与医师联系

6.手术、分娩应停止术前、产前医嘱，手术、分娩后执行术后、产后医嘱

7.一般情况下，医师不得下达口头医嘱抢救和手术中需执行口头医嘱时，护士需大声复述一遍，经医师核对无误后方可执行事后督促医师据实、及时（6小时内）补开医嘱

8.因故未能按时执行的医嘱，应设法补上；因故不能执行。