医院病理科管理制度汇编

医院病理科管理制度

一、病理科总体工作制度

1、病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等做出疾病的病理学诊断同时,还要开展教学、培训病理医师和科研等项工作病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验,对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据

2、所有活体组织标本应及时用固定液固定，注明科别及病患姓名，连同申请单及时送病理科送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记做快速冰冻切片时，一般应在前一日与病理科联系凡各科室需检癌细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科盛检癌细胞标本的用具必须干净，以免污染，混淆诊断

3、病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发

4、病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查

7、快速或冷冻报告发出后，技术员将冷冻切片组织取下，同取材的剩余组织加固定液固定

8、将样品托清洗干净，放回原处，并将机器清理干净，并及时消毒

七、取材室工作制度

1、取材室基本设施取材台、取材辅助台、病理标本贮存柜、各类取材用具、取材记录台、联网计算机、组织脱水机等

2、取材台基本功能照明灯、聚光灯、排风机、粉碎机、取材板、可移动淋浴喷头、台面喷淋、水池、水管、磁力刀具架、紫外线消毒灯

3、取材辅助台基本功能除有取材台的功能外，甲醛配液箱、电子秤、活动标本台

4、病理标本贮存柜基本功能排风机、活动标本架、移动托盘、塑料标本筐

5、取材室的基本要求安全、清洁，各类标本按规定存放做到在取材前和取材后看不见标本

6、取材医师及技术人员应熟悉取材室的各种设备的功能和操作程序，保证各类设备安全正常运行，严禁违章操作

7、取材台上的各种电器开关排风、照明、聚光灯病理标本贮存柜的排风开关应在取材开始前开启，在取材结束后关闭严禁以污染之手启动或关闭电器开关

8、取材时主要工作应在取材台上完成，取材时的边角料应放回该标本的标本袋中

9、取材医师在进行大体标本描述时应尽量使用计算机描写系统所提供语言进行描述特殊病例描述时也可能使用简捷语句

10、取材医师着隔离衣时，不得在取材室以外的区域进行活动，不要将标本拿到取材室以外地方进行拍照或其他教学活动n、使用粉碎机时应加水使用严禁粉碎机空转或持续运转粉碎机一般定时使用，最好在每次取材完后使用

12、取材辅助台，一般情况下不做常规取材时使用，其活动标本台只作为取材时临时存放标本时使用取材完后应将其清洗干净以备下次取材时使用

13、取材台排风口台面上，严禁存放标本

14、取材时应注意标本与取材记录台的距离，防止污物对记录台的污染

15、取材结束后，应及时对取材用具，取材板正反两面、取材台台面及水池用清水进行彻底冲洗、擦干严禁用淋浴头对取材台的排风口处进行冲洗

16、取材台及取材辅助台都设有紫外线消毒灯，常规设定在夜间自动消毒也可根据需要进行调整，临时使用，应注意及时关闭

17、病理标本贮存柜A、C、E、G柜为日常取材贮存标本D、F柜为贮存保留标本H柜为贮存当日待取材手术标本B柜为存放废弃标本

18、病理标本贮存柜的通风系统电源设在A柜的右上角，使用标本柜或取材，应事先打开电源开关取材结束后应关闭电源开关

19、标本接收人员在接收手术室送来的当日手术标本,清点无误并检查标本袋是否遗漏后，将其放入病理标本贮存柜H柜内

20、取材医师在存放病理标本时，应当检查标本袋是否遗漏，并将标本放入标本筐内

21、取材医师在存取标本时应防止固定液洒漏，若发生洒漏应及时清理，以防止甲醛液对标本柜的腐蚀应定期清洗病理标本贮存柜下层的托盘

22、各位医师应在病理报告发出后及时清理病理标本柜的标本

23、取材台、取材辅助台及病理标本贮存柜为不锈钢材料，一般保养时用清水擦净后，再用棉纱布擦干即可

八、病理科消毒隔离制度

1、大体标本检查室、尸检室应与其他工作室隔离，便于消毒

2、处理标本时要求穿隔离衣，戴帽子及鞋套等处理标本后及时沐浴，注意自身安全保护

3、大体标本检查前将标本分类，对有传染性（例如结核等）标本需要延长固定时间，避免造成污染及院内交叉感染

4、隔离衣定期消毒，处理标本器具每次使用后都要进行消毒

5、大体标本检查室、尸检室和大体标本检查台、尸检台需定期进行紫外线及消毒液消毒，避免院内交叉感染

6、对已发出病理诊断的剩余标本，报告发出2周后，按照医用垃圾处理规定进行分袋包装，由医院规定部门统一处理

九、病理科查对制度

1、接收标本时，所负责的技术员要注意查对病人的姓名、性别、年龄、病案号、送检单位/科室，标本与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数，有无固定液,并撕下联号放入标本瓶中如申请单填写字迹潦草或有疑问时，病理科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检

2、取材前，技术员应将当日取材标本的申请单编号，标本排序并与申请单、工作单顺序一致取材医师应与技术员再次核对标本的姓名、病理号及送检标本数如有疑问，可请标本收取者核对，无误后再取材

3、标本取材时，要做好大体标本的描述及记录取材块数，并在工作单上做好记录，取材过程中及取材后，取材医师应与技术员再次核对取材的蜡块编号及蜡块总数，核实无误后技术员在工作单上签名认可，并放入脱水机中有脱钙、再固定等应在申请单及交接单注明，标本及申请单仍由该取材医师负责

4、技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单及交接单再次核对

5、制片后，切片与申请单核对无误后交予诊断医师，如有脱片等特殊情况，在交接单上注明，由技术员负责重新制片

6、医师在诊断过程中，如有疑问，尤其在申请单填写不全或与临床诊断不符时，应及时与送检医师联系

7、诊断医师在书写报告时，应认真复核患者的姓名、性别、年龄、科室及病案号、临床诊断、送检部位及送检日期，如项目不全者，可用“？”号标明

十、病理诊断复查、报告签发制度

1、建立病理诊断三级复查制度住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责复检，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作

2、满三年的高年住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告，对少见病、疑难病、临床与病理不相符合的，必须由主治医师及其以上资质人员签发

3、快速或冷冻切片诊断报告要求副主任医师及其以上资质人员签发

4、特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发

5、经三级复查仍有疑问的病例，可组织全科讨论，并请专家或安排外院会诊

6、院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发

7、报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效

8、病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收

9、病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发必要时，由所在科室临床医师申请，科主任签字后，报医务处审批同意后，经病理科主任同意可以抄件形式补发

十一、病理诊断及制片质量考核制度

1、每季度由科主任指定专人负责以下考评工作

（1）随机抽取20份病理报告检查以下几方面1）报告书写与发出是否按规范要求2）字迹清晰，有无涂改3）有无执行初查及复查制度、疑难病例会诊4）签发报告人亲笔签名

（2）随机抽取5份快速或冷冻切片与石蜡切片病理诊断报告切片，检查是否符合率三90%、报告发出是否及时,并查找分析原因

（3）随机抽取10份细胞学与活检或手术标本报告及切片，检查符合率及报告发出是否及时，并查找分析原因

（4）随机抽取10例组织切片，检查切片质量优级率及优良率，并查找分析原因

（5）免疫组化染色结果评定

2、以上考评结果交科主任查阅并签字，并在科室会议上总结，提出整改措施

十二、病理科差错事故登记制度

1、病理科医、技人员在工作中应严格遵守《临床技术操作规范一病理学分册》的有关规定，严防差错事故的发生

2、严格按医院差错事故登记报告制度行事，科内建立预防差错事故小组，由科主任负责，由诊断组与技术组负责人参加

3、一旦发生差错事故，当事人应立即向组长，科主任汇报情况，情节严重者及时向院领导汇报

4、要求保护现场，科主任立即组织科内力量，研究采取补救方法，以减少损失，

5、及时组织有关人员弄清情况，分析原因，明确责任，吸取教训制定避免发生类似事件措施

6、根据具体情况，有关人员在科内进行汇报或检查，视情节严重程度及损失大小，扣发奖金

7、建立病理科差错事故登记本，逐月进行核对登记，并定期分析总结上报

8、定期进行防差错及安全教育，奖罚有关人员

十三、病理科危急报告制度

1、快速冷冻切片机1如果遇到快速处理仪或冷冻切片机不能使用时，应及时向科主任和医务处汇报2如遇到快速处理或冷冻组织难切时，应向技师说明情况，及时调整

2、组织脱水机如果组织脱水机在夜间突发故障时，首先看组织块停在脱水机哪一个程序中，停了多长时间，检查组织块是否干燥，然后采用手工程序脱水

3、组织块包埋时要特别小心，尤其是小组织，更应该以谨慎态度对待如果遇到小组织丢失情况，应及时汇报到科里和院里

4、档案室如遇雷雨天气进水后，应立即报告科里和院里

5、病理科日常工作有排班制度，应急工作主要包括周

六、日及节假日的冷冻切片及尸体解剖工作，如遇上述情况,请按规定安排执行

6、周

六、日如有紧急情况，则以周一值班的医师及技术人员为主

7、节假日如有紧急情况，则按节假日排班的医师及技术人员为主

8、如有特殊情况，值班医师应向科主任及时汇报，以便及时安排调整

十四、病理科医疗安全制度

1、病理诊断工作应遵循真实客观的原则

2、病理医师必须具备执业医师资格，并经过23年的专业〜培训，方可进行临床病理诊断工作

3、病理科技术人员应具备中等专业学历以上的学历，并经过专业技术培训，方可从事病理技术专业工作

4、病理报告的解释权由病理报告的签发人，非病理报告的签发人对病理报告有疑问时，应避免与病人或病人亲属直接交流

5、回答病理报告查询时，一般有病理报告签发人负责解答

6、病理医师在讨论病理诊断时，应回避病人或病人家属

7、病理医师在取材时，应将所有剩余组织（含修剪的组织碎片）全部装入标本袋中

8、病理科工作人员不应在无关人员、病人及病人家属在场时评价本科技术和诊断工作中的不足以免引起不必要的医疗纠纷

9、病理送检单存根，一般不外借病人或病理人家属复印（必要时经病理科主任签字同意方可复印）对复印复制的病历文字档案应进行登记

10、借片时，所需借的切片应经主检医师复查后方可借出，并按规定办理相关手续病理科工作人员不接待病人或病人家属到病理科观看手术标本必要时，应由临床医师陪同，并由临床医师负责解释手术标本

十五、病理科安全保卫工作制度“防范胜于救灾，责任重于泰山”，安全医疗在现代医疗成本的比重在不断增加，医疗安全问题，作为科室医科工作的重中之重的大事来抓牢固树立全科人员的安全意识，并将安全防范工作落实到个人，做到安全问题经常抓，节假日重点抓，全科人员的安全意识不断提高为了保证医院及科室内正常工作的进行，根据有关法律法规及医院有关规章制度，制定病理安全医疗工作规定细则

一、病理科安全负责人职责病理科主任为病理科安全保卫的第一责任人，应对我科的职工所属岗位的安全负责，认真贯彻执行有关医院的各项安全管理规章制度，确保本科室的安全其责任人委托我科室的个人具体分管我科各工作区的安全责任为直接责任人

二、安全责任内容

1、科室防范部位，各房间的安全责任人由科主任委托个人分管（见病理科安全岗位责任书），做到防火、防盗、下班后关好门窗，水电、保管好室内的仪器设备及安全工作

2、配合医院保卫处组织的安全检查，积极参加医院组织的防火宣传演练活动对检查发现的隐患和问题及时加以解决，对一时无法解决的问题以书面形式上报保卫处，并采取积极有效措施

3、设备仪器使用安全到人，易燃易爆物品由专屋、专人负责，尤其加强节假日期间的安全管理工作维护好本科的预备的灭火器材经常检查仪器设备的安全使用，确保不发生火灾，火险

4、教育职工遵纪守法，做好各项安全防范工作，贵重物品放入保险柜，由于专人保管使用确保不发生刑事治安案件如发生刑事治安案件应配合公安保卫部门，积极提供线索、保护现场，查破案件

5、教育职工注意交通安全，避免发生交通责任事故，个人外出注意自身保护

6、发生火险，及时报告消防中心，及时扑救，组织疏散事后积极协助公安保卫部门查找原因

7、与病理科所有职工签订安全责任书提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名

5、临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部

6、病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范一病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私

7、病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作

8、病理医师应严格执行《临床技术操作规范一病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和发出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询

9、病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范一病理学分册》有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误

10、病理切片编号应长期保存有价值的病理标本要妥

8、进一步明确各级人员职责，将安全责任分解到人

9、每日安全责任人检查安全工作落实情况

10.制定病理科责任及安全预案

三、科室定期对各环节安全工作进行检查，对查出隐患及不足之处及时整改

十六、病理诊断审核制度病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚

1、对病理诊断报告内容与格式有明确规定1）病历号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号2）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断3）报告医师签字（盖章）、报告时间4）病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或国际通用的规范术语

2、有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需要重新审查

3、病理诊断报告应在7个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外

4、严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书

5、原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等），影响正确的诊断，均需在报告中说明

6、病理诊断报告在7个工作日内发出三90%,病理报告书内容与格式书写合格率三90%

7、有完整资料证实上述规定得到有效执行

十七、病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度

1、病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改

2、病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生

3、每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录

4、有完整资料证实上述制度得到有效执行

5、发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权落实到人由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因

十八、病理科预防差错事故制度

1、有专人验收标本核对每一例病理申请单与标本对应无误（注意患者的姓名、年龄、送检单位等），对于一些微小的标本，必须认真核对送检容器内是否确有组织及其数量，对申请单与标本不符者、标本上无患者姓名、各项填写不清及标本严重自溶、腐败、干涸等一定拒收或和患者解释清楚

2、已验收无误的申请单马上录入登记本和计算机内，严防病理号错编、错登，并马上在标本上标注新编病理号及患者姓名健全验收人员和取材人员的标本交接班制度

3、病理制片过程中操作要规范，在包埋及染色过程中应禁止发生混淆，整个制片过程的每一步都要认真操作，确保制片过程无误

4、病理诊断医师阅片前应认真阅读申请单提供的各项资料，必要时一定要和临床大夫了解更多临床情况阅片应全面细致，对切片与大体标本或临床不符者一定要及时处理,不能马虎对一些疑难病例，一定要反复取材切片并及时查阅有关文献资料综合分析，必要时请上级医师协助诊断，难以诊断的及时送上级医院会诊

5、术中进行诊断（快速或冰冻），病理医师在术前要了解病情，做到心中有数，避免错误诊断有时某些病变的良恶的确难以鉴别，不可轻易诊断，待常规切片出来时再作判断

十九、病理切片借阅审批管理制度切片是否借出及借出办法，由医院做出规定，可有以下两种处理方式

1、一般情况下，原切片不予外借蜡块为无法复制的重要档案，原则上不得外借

2、如医院（或科室）规定为不同意借出切片，则应由病理科以彩色图文报告或会诊形式，满足病人的需要

3、病员因转诊或外地会诊需要借片者，应填写借片单，按医院规定办理借片手续后，由病理科复制所需之切片，并经原签发报告人和科主任核对后方可借出

4、会诊单位确需作特染或免疫组化时，可借出重切之蜡片（白片），或由会诊单位病理科向原诊断单位病理科直接商借，并由借方负责归还

5、申请借用切片的患方人员必须

（1）出示病理报告及患者本人或借阅人身份证等有效证件；

（2）填写借片申请单并签名；

（3）支付规定的借片押金（每张切片100元），待归还切片时退还

（4）归还切片时，应同时附有会诊医院的会诊报告复印件

6、切片必须由诊断医师复查后方可办理借出手续

7、借用的切片应妥善保存，必须在规定的期限内归还（一个月以内）患方借出的切片若有破损、丢失等，应按规定支付赔偿金，并承担相应责任

8、除病理切片以外，病理科其他资料（活检和尸检的组织蜡块）是无法复制的病理学检查资料，属于诊断病理学的重要基础档案，一律不外借必要时，病理科可提供未经染色的切片（白片）

二十、病理科资料管理制度病理资料是国家财产，属医院所有、病理科管理主要用途为作为日常工作需要的查阅、核实当前病人的病变情况与以往的关系，为临床和病人提供更准确的信息；作为培养年轻病理医师、进修生和研究生等的学习资料；作为工作人员和研究生的课题资料等病理科对资料实行专人负责,规范化、制度化管理，有严格的借阅手续和使用规定，要认真遵守，严格执行

（一）病理科资料管理规定

1、病理科文字资料要保存完好，防止人为污染和混乱，杜绝丢失平时注意按病理编号排序，活检、冰冻及细胞申请单按250张为一本保存，定期整理、装订成册，便于长期保管使用提倡编制索引活检，尸检病理诊断，均可及时分别编制索引卡，便于查阅

2、装订成册的文字档案资料，按顺序上架存放，专人保管，严禁损坏和丢失，长期处于利于工作和再利用状态切片、蜡块由技术室负责人员妥善保管，按序号存放，严禁损坏（严禁被耗子咬损档案蜡块）和丢失（不允许个人长期保存档案切片和蜡块）出现问题及时向科主任反映，并查找原因，适当解决严重时追究责任，或按医院文件规定处理

3、病理科文字档案资料包括活检申请单、快速、冰冻申请单、细胞学申请单；活检登记本、快速或冰冻登记本和细胞登记本等，允许科内及院内职工借阅，但需管理人员办理借阅手续，在病理科工作室内查阅原则上不允许外借,不许整页复印（可以摘录）有医学鉴定和司法公证用途者，需经院领导批文，另行处理

4、特殊或典型的大体标本，应制作装瓶，陈列于标本橱内，以备教学、科研之用尸检标本，可有选择地长期保存切片、蜡块应永久依次保存，以便查找、核实和科研教学再利用细胞学涂片，阳性例，可疑例等应长期保留（提倡保存全部的病例涂片）

5、病理科日常切片和档案切片可以外借，但必须履行借用手续；蜡块原则上一律不许外借，有重要用途者尤其是存在医疗纠纷倾向病例的蜡块和切片，必须经院、科领导批准，方可借用

6、病理蜡块再切或可以使用，原则上要在病理科中，经本科技术人员切片要珍惜蜡块中的组织，每次将使用量降至最少（将蜡块与切片刀调平后再切，防止磨光、切净其中组织），保持蜡块再利用率，保证档案资源可持续利用

（二）病理科档案资料借阅、使用手续及注意事项

1、病理科的日常文字资料，本科人员在工作中使用后，立即放回原处，按顺序归位；工作中使用档案资料要经管理者知道；其他情况下使用部分资料，要经管理人员办理借阅签字手续，并短期内（限期）归还

2、病理科工作人员使用日常切片后，要及时按顺序放回原处；复习、利用档案中部分切片要告知管理人员，用后及时按顺序全部归还

3、外界借用日常或档案病理切片，由上级医师重新审查切片的诊断，并经切片管理人员开具借片字据、借片人签字、交押金后方可借出借片人要按期归还所借切片并在还片时提供所去会诊单位的诊断意见；切片损坏切片押金不退

4、病理科工作中使用后的蜡块，要及时处理、按顺序归档保存使用蜡块做课题研究，要经科主任批准挑选蜡块和使用后归位，要保护蜡块并保持其次序除经批准的科内人员课题，可免费使用蜡块外；其他人员要有科研经费支持，有偿使用病理蜡块；并避免蜡块中组织用完，留有再利用余地

二十一、病理质量安全管理与持续改进制度、措施

1、病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要改进措施

（1）依法执业，设备人员准入，各类证书完备加强梯队建设，促进人员结构合理化

（2）进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要

（3）健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善

（4）加强科室新业务新技术、法律法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案

2、建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度改进措施

（1）严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写翔实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科,然后验收同时签字

（2）严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对、签收，并填写“病理科日常工作交接记录

（3）严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程

（4）加强病历报告发送制度的落实，认真做好签收工作

（5）加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病历号的工作

（6）严格执行冰冻快速预约和报告制度临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室

（7）科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录每月召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案

3、病历报告及时、准确、规范，严格审核制度定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录改进措施

（1）严格工作流程，明确职责任务，尽职到位，确保常规及疑难诊断报告质量对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等

（2）严格执行病理上级医师读片制、科内疑难病理读片制和会诊制加强与上级医院病理专业的技术交流，经常性的开展疑难病理上级医院会诊业务，提高医院病理诊断能力

（3）加强青年技师“三基”训练，开展岗位练兵，每月安排一次业务培训并考试，不断提高工作人员的诊断技术水平

（4）科室质控人员每日检查标本、切片核对交接记录和报告审核执行情况；每周总结切片质量，与负责医师及时沟通；每周由科主任检查疑难病理记录及报告发送记录和病理高级诊断医师按规程审核诊断的准确及规范情况，保障病理报告及时、准确、规范完成术中冰冻病理自送检到出具结果时间W30分钟的质量指标

4、提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率病理切片、蜡块保存符合规定改进措施

（1）不断提高标本取材和标本切片的质量，每月由科室质控员统计冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率，科主任检查诊断符合率，分析差错原因，及时改进，并上报医院质控办，确保冰冻切片与石蜡切片诊断符合率，95%的质量指标

（2）安排专人负责保管病理切片、蜡块并定期查看，落实查询借阅制度标本、腊块封存时间达标确保冰冻、石蜡切片优良率，95%的质量指标

5、环境保护及人员防护符合规定改进措施1遵循程序进行标本的收集、确定、处理、安全转送及销毁标本处理符合院内感染安装空调等排风设施、消毒设备，污水处理系统，确保良好工作环境与安全2严格遵守病理科消毒隔离制度，工作人员戴口罩、帽子、手套污染区每日按照规定进行消毒，传染性标本更应注意消毒，定期检查标本的执行情况和特殊标本的保存情况，以防污染环境

6、患者、医师与护理人员对病理部门服务满意配合考核办，定期、随机对门诊、病房手术病人和手术科室医护人员发放病理质量及服务满意度调查表，并反馈给病理科改进措施1科主任定期从客服部的反馈中查找问题原因，提出解决方案并实施2定期召开与临床科室的联席工作会议，对存在的问题进行协商并提出解决方案并实施

二十二、病理科医疗废物液、危险品与生物安全管理制度

1、病理科医技人员必须具有良好的专业教育背景，需经过相应专业的系统理论学习和严格的技术培训

2、掌握基本的病理实验技能，有一定的病理实验理论知识，并能独立熟练操作常用的病理仪器和设备

3、病理科的相关工作人员必须经过生物安全培训并考核合格，经生物安全委员会批准后方可进入实验室工作善保管活检大体标本一般保存半月尸检大体标本一般保存数年，组织切片和蜡片以及有科研、教学价值的标本均应分类整理，长期保存活体组织检查应于三日内发出报告,快速或冰冻切片1小时内报告，均应留副页存档院内借片需办理登记手续，院外借片需凭本人或家属身份证到医务科办理批准手续后方可借出尸检按照《解剖尸体规则》执行

二、病理科工作质量管理制度

（一）病理诊断

1、取材时严格核对编号、联号、标本，如有不符应及时与临床联系，并报告上级医师

2、取材时要正确详细描述、记录，有教学科研价值标本应交专人制作

3、活体检查标本应于3日内出报告，脱落细胞2日内出报告，特殊疑难病除外，应及时与临床联系，快速活检报告随时发现

4、病理报告书写正规，条理清晰，字迹清楚工整，无错别字，无涂改

5、执行复验制度，住院医师初验，常规外检切片、脱落细胞遇有疑难病例请值班主治医师复验，主治医师如有疑难，请主任医师或副主任医师复验，实行三级复验制

6、疑难病例科内讨论及院外会诊制度，为提高科内各级人员业务水平，每周五下午在主任医师带领下，进行讨论学习，有不同意见或有科研价值的送外院会诊

7、病理诊断和脱落细胞诊断要严肃认真，防止差错，

4、实验室工作人员必须接受相应的免疫接种，如麻风腮、乙肝等，方可被批准进入实验室，以预防其可能被所接触的生物因子感染

5、未经批准的人员不得进入实验室工作区域，儿童不应被批准或允许进入实验室工作区域

6、实验室的门应保持关闭，门上应贴有生物危害标识，批准进入的人员应被告知之所以存在的潜在危险，与实验室工作无关的物品不得带入实验室

7、收集标本的容器最好为塑料制品，质地坚固，正确地用盖子或塞子盖好后无泄漏，在容器外部不应有残留物

8、设有接收标本的房间或空间接收标本的工作人员了解标本对身体健康的潜在危害，做好标准隔离标本的内层要在生物安全柜内打开，并准备好消毒剂

9、废弃的标本或培养物经高压灭菌后放入双层黄色垃圾袋内，扎紧后由专职垃圾收集人员收集后集中处置损伤性垃圾放入锐器盒内

10、在准备及实验过程中，必须严格执行无菌操作规程,定时、定点、安全、妥善放置；一旦发现污染情况，必须及时采取有效消毒措施，消除污染每一阶段工作结束后，清洁消毒工作区

11、感染性材料由科主任指定专人负责保管；保管员应具有高度责任心和熟练操作技能，监控感染性材料外流

12、建立感染性材料登记册，详细填写感染性材料名称、编号来源、使用、污染、销毁等情况

二十三、病理科废弃物（液体）处理制度病理科废弃物分为非感染性物品“生活”废弃物和具有感染性的“医用”废弃物，二者分别用黑色生活垃圾袋和黄色医用垃圾袋分装

1、生活废弃物在处理前不需进行无害化处理，直接将黑色垃圾袋封口运往医院垃圾站

2、医用废弃物在重新投入使用或焚烧前，必须先在实验室内消毒处理和净化具体规定

（1）废液所有废液科室内集中放置，须由有资质的公司（公司资质认证工作由专门机构进行）回收统一处理

（2）检测后标本以及检测过程中所使用过的污染废弃物一律集中放入带盖的专用污物桶内，桶内衬**垃圾袋运送医院垃圾站进行统一焚烧

（3）尖锐物品弃于带有危害标识的“污污利器”桶内，由专人连桶一起送医院垃圾站统一处理正确诊断，如有差错，分清责任，及时登记，并按情节处理

8、复验完毕申请单和切片有秩序地交档案俣管，不得遗失破碎或差错

9、每人使用显微镜，专人负责保养维护，如有损坏酌情视损坏情况赔偿

10、下班前关好门窗，处理好水电，确保工作正常进行，不能发生跑水、灯及设备电源没有关掉事故，出事故酌情处理

（二）技术组

1、收标本要严格核对联号与标本号是否相符，如发现不符应及时与临床联系，属临床差错，及时通知临床，属本科差错者当事人负责

2、收到标本后及时固定，编号，登记，手套器械定时消毒，刀要磨锐，如做的不好处罚当事人

3、取材记录要报申请单上联号、病历号及送验标本的部位，数目，集中精力如实详细记录，漏报漏记扣处罚当事人

4、严格执行、遵守技术操作规程，如有贴标签差错处罚当事人

5、制片要保证质量，切片要平整，染色核浆对比清晰，如影响诊断处罚当事人

6、报告包括会诊报告每天下午400前发出，并有登记签收本，发出报告后7天内将诊断结果登记在登记本上，漏登漏记错记处罚当事人

7、收存切片，申请单要核对切片数，并及时整理、归档、做索引卡，切片资料长期保存，如有差错处罚当事人

8、严格执行借片制度和档案管理制度，违者如标本、蜡块及申请单等丢失、资料丢失，处罚当事人

9、使用仪器设备和药品有专人负责，定人定点保养，违反操作规程，损坏者酌情处理

10、下班前不用的电源切断，关好门窗，确保工作正常进行，不出事故，出事故酌情处理

三、病理诊断室工作制度

1、病理医师进行病理诊断时，应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符；应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任何部分注意各种有意义的病变必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息

2、进行初检的病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查

3、负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本拒检的有关描述，核对切片数，必要时亲自观察标本,补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块

4、应了解患者既往病理学检查情况，及时调（借）阅相关切片等病理学检查资料，以资对比镜检完毕要提出切片质量的意见

5、主检病理医师对难以明确诊断的病例，应提请科内上级医师会诊，必要时约见患者或患者亲属，了解病情

6、对各种病理组织学变化做准确的描述，作为诊断依据，但要密切结合临床如与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块、重取组织；或与临床医师商榷

7、疑难病例应多取材，做特殊染色、免疫组化或电镜，并应请示科主任或提请全科会诊及院外专家会诊

8、主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本拒检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，做出病理诊断或提出病理诊断意见（意向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名

9、经院外专家会诊的病例，应将各方面会诊意见的原件或复印件附贴存档，如各方会诊意见不

一、难以明确诊断时，可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考

10、病理科自接收送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日以内由于某些原因（包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因

11、病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书、病理科技术室工作制度

1、病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理常规染色切片、特殊染色切片和可靠其他检测结果,并确保经过技术流程处理的检材真实无误

2、熟练掌握病理科各种仪器设备的使用和维护，经常检查脱水机、包埋、切片机等设备有无故障；使用时应严格按照操作程序进行每天取材后应检查脱水机、包埋机内的试剂，定期更换试剂，并做好记录发现问题及时报告

3、在制片的包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行，严格执行查对制度，发现问题及时与取材医师取得联系

4、负责细胞学者做好胸、腹水等液体的离心、沉淀、涂片、固定和染色以及痰、气管镜刷片、宫颈刮片的固定、染色

5、病理制片及病理诊断工作是病理科的中心任务，每天应主要保证常规切片、快速或冷冻切片及细胞学制片的按时完成，常规切片应每日1400以前出片；冷冻切片一般应在〈30分钟以内出片，传统细胞学当日出片

6、按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发并做好病理切片、蜡块及病理文字的归档工作

7、严格执行省及市物价部门的收费标准

8、常用的特殊染色项目在12日内完成，免疫组化项目2〜日内完成

9、每季度由技术组长或专职人员制定各类试剂及各种消耗品采购计划各种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责，严格管理免疫组化试剂按冷藏、冷冻要求存放

五、病理标本审核制度

1、从手术室送来的标本要有专人接收，经核对无误后在接收本上签字

2、同时接受同一患者的申请单和标本

3、认真核对每例申请单与送检标本及其标志（姓名，送检单位和送检日期等的标记）是否一致；对于送检的微小标本，必须认真核对送检容器上或滤纸上是否确有组织及其数量发现疑问时，应立即向送检方提出并在申请单上注明情况

4、认真检查标本的标志是否附于放置标本的容器上

5、认真查阅申请单的各项目是否填写清楚，包括患者基本情况，床位，住院号，送检日期，取材部位，手术所见，既往病史和临床诊断等

6、在申请单上详细记录患者或患方有关人员的明确地址，邮编及电话号码，以便必要时进行联络，并有助于随访患者

7、下列情况的申请单和标本不接收

（1）申请单与相关标本未同时送达病理科

（2）申请单中填写的内容与送检标本不符合

（3）标本上无有关患者姓名，科室标志

（4）申请单内填写的字迹潦草不清

（5）申请单中漏填重要项目

（6）标本严重自溶，腐败，干涸等

（7）标本过小，不能或难以制作切片

（8）其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况

六、术中快速或冷冻切片检查工作制度

1、每日上午上班时由值班技术人员根据前日预约的快速或冷冻切片申请单，提前将机器开启做好准备工作

2、组织送达病理科时，由值班医师负责接诊，并核对送检标本与申请单上的姓名、科室是否相符询问相关的临床及手术情况，记录手术间的电话号码

3、值班医师应根据送检标本的大小，及时准确取材，取材时应尽量避免脂肪、钙化、坏死及骨组织对送检组织过小或不易做病理切片的组织，应及时通知手术科室重新取材或取消冷冻切片

4、取材时需要分部位的多块组织切片请做好标记，将剩余组织装入标本容器中并由技术员做好大体标本描写的记录，申请单的登记、编号

5、值班技术员在接到病理标本后迅速处理或冷冻，并按《病理科冷冻切片操作常规》和《病理科冷冻切片染色常规》在1015分钟内做出切片贴好标签送至诊断室〜

6、诊断室做出病理报告后，将报告及时电话通知手术医生，随后将报告送手术室；并将申请单及切片送回技术室切片及时保存，以免损坏或丢失。