急性胃肠炎病历模板68620

姓名:****性别男年龄5岁民族汉族住址*****婚姻未婚诞生日期

2012.04证件号码******工作单位暂无职业-具体地址*****联系电话-联系人****关系父母入院日期:2017-4-23病历完成日期2017-4-23牢靠程度牢靠病史申诉者患儿家长代诉过敏史

（一）入院记录主诉呕吐、腹泻2天，加重1天现病史患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐非喷射性，呕吐物为胃内容物无咖啡样液体及其他异样呕吐后症状减轻渐出现阵发性脐周难受难受引起腹泻，腹泻后难受减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴即往史既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史否认手术、外伤输血史无药物食物过敏史个人史生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区无烟酒等其它不良嗜好家族史父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史体格检查T

36.8℃W25Kg发育正常，养分良好，神志醒悟，精神差，急性面容，自动体位，查体合作全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异样分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛唇无苍白、紫维，咽部无充血，扁桃体无肿大颈软无反抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一样肺部听诊未闻及干湿性罗音心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块肝区无压痛叩击痛肝脾肋缘未触及肛门及外生殖器无异样脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及双肾区无叩击痛辅助检查血常规:RBC:

4.06X107L WBC:

13.5X109/L Hb:

112.8g/L PLT175X109/L初步诊断急性o胃肠炎2017-04-2311:20首次病程记录患者****,男，5岁以“呕吐、腹泻2天，加重1天”为主诉入院患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐非喷射性，呕吐物为胃内容物无咖啡样液体及其他异样呕吐后症状减轻渐出现阵发性脐周难受难受引起腹泻，腹泻后难受减轻，为黄色稀水样便,无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴入院查体T

37.8℃W12Kg；发育正常，养分良好，神志清，精神差，自动体位，查体合作全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异样分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛唇无苍白、紫弟，咽部无充血，扁桃体无肿大颈软无反抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一样肺部听诊未闻及干湿性罗音心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃未触及明显包块，肝区压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及肛门及外生殖器无异样脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出初步诊断急性胃肠炎诊断依据

1.依据主诉及现病史；2进食不洁食物史，呕吐腹泻2天

3.为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次诊疗安排

1.完善各项相关检查；

2.消炎抗病毒治疗；

3.能量合剂

4.支持对症疗法医师2017-04-24800今日查房，患者自诉腹痛不适较前有所减轻，呕吐消逝，大便3次，稀水样便查体T

36.5℃O神志清，精神差，食欲减退，全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波肠鸣音活跃未触及明显包块，肝脾肋缘未触及余无不适按原治疗方案接着执行用药医师2017-04-278:30今日查房，患者自诉腹痛不适较前有进一步减轻，呕吐消逝，大便3次，粪质糊状乏力感依旧存在查体T:

36.4℃o神清，精神差，食欲减退，全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波未触及明显包块，肠鸣音稍活跃双肾区无叩击痛余无不适医嘱按原治疗方案接着执行用药医师2017-04-299:00今日查房，患者自诉腹胀不适稍微，乏力感好转大便2次，粪质成形，无粘液、脓苔查体心肺功能无异样，生命体征平稳神志清，精神转好，食欲改善，睡眠好转，肠鸣音正常今日复查血常规RBC:

4.17X10I2/L WBC:

7.8X10VL Hb:129g/L PLT156X109/L余无不适o按原治疗方案接着执行用药医师2017-05-028:30今日查房，患者自诉腹痛不适消逝，乏力感消逝大小便无异样查体心肺功能无异样,生命体征平稳，神志清，精神佳，食欲增加，睡眠好患者于今日出院医师出院记录姓名****入院日期2017-04-23性别男出院日期2017-05-02年龄5岁住院天数9天入院状况患者****,男5岁以“呕吐、腹泻2天，加重1天”为主诉入院入院查体全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音活跃双肾区无叩击协助检查血常规RBC:

4.06X107L WBC:

13.5X107L Hb:

112.8g/L PLT175X109/Lo入院诊断急性胃肠炎诊疗经过患者入院后完善相关检查赐予消炎抗病毒及能量合剂支持对症治疗疗法症状及临床指标明显好转出院出院诊断急性胃肠炎出院医嘱

1.院外接着巩固治疗

2.清淡饮食

3.预防感冒医师:

4.不适随诊。