急性胰腺炎的治疗及护理

凋亡、抑制炎症因子产生，调整肠道局部免疫功能，降低细菌易位等作用10并发症处理如急性呼吸窘迫综合征时，除肾上腺皮质激素外，必要时气管切开，并运用呼气终末正压PEEP人工呼吸机

2、对治疗过程中出现感染者应中转手术在内科保守治疗过程中，若怀疑有感染者，需作CT及CT引导下细针穿刺术FNA,推断胰腺坏死及胰外侵扰是否有感染对临床上体温38℃,WBC20109/L和腹膜刺激征范围2个象限者,或CT上出现气泡征，或细针穿刺抽吸物涂片找到细菌者，均可判为坏死感染凡证明有感染者，超过24h正规内科治疗病情无好转，则应马上转手术治疗手术方法为胰腺感染坏死组织清除术和小网膜腹腔引流加灌洗有胰外腹膜后间隙侵扰者，应作腹膜后坏死组织清除及引流，或经腰侧作腹膜后引流有胆道感染者，加作胆总管引流若坏死感染范围广泛且感染严峻者，需作胃造瘦及空肠养分性造屡二中期治疗此期指急性胰腺炎发病二周之后，主要冲突转化为坏死胰腺的感染与脏器功能衰竭此期主要视察坏死胰腺组织有无感染，通常认为无菌性坏死不需外科手术治疗，而感染性坏死则需手术治疗，手术方法见上所述

（三）后期并发症的治疗

1、假性囊肿重症急性胰腺炎患者通常出现急性液体积聚，其中50%自行吸取消逝，另50%发展为假性囊肿囊肿直径小于6cm,无症状者，不作处理，随访视察若出现症状，或体积增大可以先行经皮穿刺引流术；若继发感染则需行外引流术囊肿直径大于6cm,作B超、CT、MRI检查证明无感染坏死组织者，可作经皮穿刺引流术假性囊肿经过6个月仍不吸取者，作内引流术，术前行ERCP以明确假性囊肿与主胰管的关系，假如囊肿与胰管相通，可行胰管支架引流

2、胰腺脓肿胰腺脓肿为胰腺四周包袱性的化脓性病灶，内不含或含少量的坏死胰腺组织，经临床及CT检查证明有脓肿形成者，应马上作手术引流

3、屡部分重症急性胰腺炎会发生胰管断裂，其中部分能自行愈合，而胰管裂开持续存在，可以导致胰液的积聚形成假性囊肿，或胰液渗漏入腹腔形成胰腹水ERCP能证明胰管裂开的存在，并且可以置入胰管支架进行治疗重症急性胰腺炎也可并发胃肠瘦，常见部位为十二指肠和横结肠十二指肠或空肠屡可采纳持续双腔管低压负吸引流，有自愈可结肠屡宜行近端造屡以减轻胰周病灶的感染，后期行结肠造屡还纳

二、胆源性重症急性胰腺炎的治疗原则首先需鉴别有无胆道梗阻病变，凡明确有胆道梗阻，目前举荐急诊ERCP,行乳头括约肌切开取石术（EST）及鼻胆管引流，解除梗阻因素，可缓解病情，降低并发症发生率和病死率凡无胆道梗阻者先行非手术保守治疗，治疗原则与非胆源性重症急性胰腺炎相同待病情缓解后，于出院前为患者作胆石症手术，大多数作胆囊切除术，可采纳腹腔镜或开腹手术，争取术中胆道造影，发觉或怀疑胆总管内结石者，应探查胆总管【护理】护理要点

（一）保守治疗的护理

1、体位肯定卧床休息，长期卧床者做好皮肤护理，防止褥疮和肺炎的发生

2、病情视察动态视察生命体征、腹部体征变更，警惕并发症的出现持续低流量吸氧

3、难受的护理仔细听取患者主诉，视察腹部难受的部位、性质、时间及演化过程，做好难受的护理

4、饮食禁食禁饮及胃肠减压，待病情好转赐予清淡流质、半流质软食

5、用药遵医嘱运用抑制胰液分泌及抗胰酶药物，难受猛烈时运用止痛药合理支配补液，维持水电解质平衡呕吐时帮助病人侧卧或平卧头偏向一侧，刚好清理呕吐物予以漱口，开窗通风

6、基础护理加强生活护理

7、心理护理

（二）术后护理

1、按外科术后一般护理常规

2、体位麻醉醒悟、血压平稳后取半卧位

3、病情视察视察神志、生命体征、伤口敷料状况及尿量，监测血糖变更

4、引流管护理保持腹腔引流通畅，视察引流液量、颜色及性状

5、饮食:早期禁食及胃肠减压，血尿淀粉酶正常、肠蠕动复原后给流质

6、活动病情稳定后，依据病人耐受力，激励早日下床活动

7、用药遵医嘱给抗胰酶药，解痉药或止痛药维持养分供应，视察病人养分状况，依据患者病情和医嘱赐予肠外和肠内养分

8、并发症的视察和护理

①出血监测伤口渗血状况及引流液

②胰屡、胆瘦或肠疹视察患者有无腹痛、引流液性状有无变更

③感染保持伤口清洁干燥，视察引流液有无混浊

9、心理护理三严三实开展以来，我仔细学习了习近平总书记系列讲话,研读了中心、区、市、县关于党的群众路途教化实践活动有关文件和资料我对个人四风方面存在的问题及缘由进行了仔细的反思、查摆和剖析，找出了自身存在的诸多差距和不足，理出了问题存在的缘由，明确了今后努力的方向和整改措施现将比照检查状况报告如下，不妥之处，敬请各位领导和同志们指责指正

一、存在的突出问题一是学习深度广度不够学习上存在形式主义，学习的全面性和系统性不强，在抽时间和挤时间学习上还不够自觉，致使自己的学习无论从广度和深度上都有些欠缺学习制度坚持的不好，客观上强调工作忙、压力大和事务多，有时不耐性、不耐烦、不耐久，实则是缺乏学习的钻劲和恒心学用结合的关系处理的不够好，写文章、搞材料有时上网拼凑，求全求美求好看，结合本单位和实际工作的实质内容少，好用性不强比如，每天对各级各类报纸很少刚好去阅读因而，使自己的学问水平跟不上新形势的须要，工作标准不高，唱功好，做功差，忽视了理论对实际工作的指导作用二是服务不深化不主动工作上有时习惯于按部就班，习惯于常规思维，习惯于凭老观念想新问题，在统筹全局、分工协作、围绕中心、协调方方面面上还不够好存在着为领导服务、为基层服务不够到位的问题，参谋和助手作用发挥得不够充分比如，到乡镇、部门、企业了解状况，有时浮皮潦草，不够全面系统与基层群众谈心沟通少，没有真正深化到群众当中了解一线状况，驾驭的第一手资料不全不深，书到用时方恨少，不能为领导决策供应更好的服务三是工作执行力不强日常工作中与办公室同志谈心谈话少，对干部思想状态了解不深，疏于管理办公室虽然制定出台了公文办理、工作守则等规章制度，但执行的意识不强，有时流于形式比如，办公场所禁止吸烟，这一点我没有严格执行，有时还在办公室吸烟四是工作创新力不高有时工作上习惯于照猫画虎，工作只求过得去、不求过得硬，存在着求稳怕乱的思想和患得患失心理，导致工作上不能完全放开手脚、甩开膀子去干，缺少一种敢于负责的担当和气魄比如，做协调工作，有时真成了传话筒和二传手，只传达领导交办的事项，缺乏与有关领导和同志共同商讨如何把事情做得更好，创建性地开展工作五是深化基层调查探讨不够工作中，有时忙于详细事务，到基层一线调研不多，针对性不强,有时为了完成任务而调研，多了一些官气、少了一些士气往往是听汇报的多，干脆倾听群众看法的少；了解面上状况多，发觉深层次问题少比如，对县委提出的用三分之一时间下基层搞调研活动，在实际工作中却没有做到即使下基层，有时也是走马观花，蜻蜓点水，让看什么看什么，让听什么听什么在基层帮扶工作上，有时只注意出谋划策，抓落实、抓详细的少,对群众身边的一些小事情、小问题关切少、关注不够六是主观能动性发挥不够自认为在办公室工作多年，已经能够胜任工作，有自满心情，缺乏俯下身子、虚心请教、不耻下问的看法对待新问题、新状况，习惯于依据简洁阅历提出解决方法，创新不足，主观上存在满意现状，不思进取思想，主观能动性发挥不够七是对工作细微环节重视不够作为办公室负责人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有时在一些小的问题上、细微环节上没有做好，导致工作落实不到位，出现偏差八是工作效率不是很高面对比较繁重的工作任务，工作有时拈轻怕重、拖拉应付、不够仔细存在不推不动、不够主动，推一推动一动、有些被动比如，文稿材料的撰写，有时东拼西凑、生搬硬套、缺乏深化思索有时也存在着推诿扯皮现象，不能刚好完成，质量也难以保证对于领导交办的事项，有时跟踪、督导的不够，不能刚好协调办理，缺乏应有的紧迫感，缺乏开拓创新精神，致使工作效率不高

二、产生问题的缘由分析仔细反思和深刻剖析自身存在的问题与不足，主要是自己没有加强世界观、人生观、价值观的改造，不注意提高自身修养，同时受社会不良风气的影响，在详细应对上没有很好地把握自己，碍于情面同流合污产生问题的缘由主要有以下几方面

（一）自身放松了政治理论学习对政治理论学习的重要性相识不足，重视程度不够尤其是在处理工作与学习关系方面，把工作当成硬任务，把学习当作软指标，对政治理论学习投入的心思和精力不足，缺乏自觉学习的主动性和主动性

（二）宗旨意识有所淡化由于乡镇工作比较辛苦，从基层回到机关工作后，产生了松口气的念头，有时不自觉产生了优越感和傲慢自满的心情听惯了来自各方面的赞誉之声，深化基层少，对群众的呼声、疾苦、困难了解不够，没有树立较强的大局意识和责随意识，使得自己有时会片面地认为只要做好本职工作，完成领导交办的任务就行了，而未能完全发挥自身的主观能动性，缺乏做好工作应有的责任心和紧迫感

（三）忧患意识不强只是片面看到了自身工作生活环境的变更，吃苦耐劳的精神有些缺乏，开拓进取、奋勉有为、敢于冲锋、勇于担当的锐气有所弱化有做太平官的意识，身处领导岗位，求新、求发展意识薄弱，表率作用发挥得不够好，忽视了工作的主动性、主动性和创建性

（四）勤政廉洁意识有所弱化随着自身经济条件的改善，降低了约束标准，勤俭节约的传统美德有些淡化，对奢侈之风的极端危害性相识不足，没有引起高度重视诚然，造成自身存在问题的缘由远不止这些，还有许多，如自身的固化思维方式，缺乏居安思危的深层次思索等

三、今后的努力方向和改进措施查摆问题，剖析根源，关键在于洗澡治病、解决问题本人决心从党性原则动身，端正看法、仔细对待，在今后的工作中实行强有力措施，立行立改，取得实效

（一）求真务实办公室主任作为承上启下、协调全局、沟通内外的重要角色，要立足发展、改革的新形势、新状况，以务实的作风和良好的品质做出表率一是增加大局意识要站在全局高度想问题，立足本职岗位做工作要注意换位思索，真正做到想领导之所想、谋领导之所谋，及早提出比较成熟的看法和建议，供领导决策参考要擅长从纷繁困难的事务性工作中解脱出来，理清思路，明确目标，发挥自己应有的作用二是增加超前意识要仔细探讨领悟组织意图和领导思路，围绕领导关切的重大问题进行广泛深化的调查探讨，为领导决策供应真实状况和牢靠依据要广泛搜集资料，探讨各乡镇、机关单位的新状况、新阅历、新做法，借他山之石来攻玉，为领导提出决策预案因此，在想问题、办事情时，要赶前不赶后，尽可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增加主动性唯其如此，才能变被动为主动，参谋才能参在点子上，助手才能助到关键处三是增加创新意识要强化服务理念，做深、做透、做好服务工作；要以协调、协作作为服务的主要手段和方法，做到服务不越位；要围绕解决难点和热点问题开展服务，切实通过服务和协调把大家普遍关切、关注的热点焦点问题解决好，以实际行动取信于民

（二）勤政为民办公室既是实行县委、政府决议的执行部门,也是督促落实县委、政府决议的监督部门破除官僚主义，勤政为民应当做好四件事一是擅长走进群众从群众中来，到群众中去，是党的各项工作能够取得胜利的一大法宝开展群众路途教化活动，破解官僚主义，依靠的依旧是人民群众工作中，要力戒高高在上、脱离群众、脱离实际的官老爷做派，多与群众接触，从群众中吸取才智和力气，养成问计于民的好习惯二是勇于解难事务实从严，是每个党员干部对待工作的正确看法要把这种看法落实到每一项工作中去，要戒除贪图淫逸、讲求舒适、怕吃苦、饱食终日、无所作为的不良作风，担当起肩上的责任，做到为官一任，作为一方三是简化办事程序要急群众所急、想群众所想，尽最大可能提高办事效率，加快办事速度，一切从实际动身，勤俭从政，效率为先四是接受监督联系群众更要信任群众，加强民主更要多听民声工作中时时到处应当考虑到群众利益，自觉主动接受群众监督，让工作开展得更有人气和活力

（三）艰苦奋斗要统筹制定领导干部办公用房、住房、配车、秘书配备、公务接待等工作生活待遇标准，落实不赠送、不接受礼品的规定，切实解决违反规定和超标准享受待遇的各种问题要结合治治病的要求，依据中心八项规定，边学边查边整改，比照镜子，深挖思想根源，净化心灵，摒弃享乐主义，坚持艰苦奋斗，以良好的精神状态和奋勉有为的面貌赢取人民群众信任

（四）廉洁自律作为党员干部，无论什么时候，群众本色不能变，群众情怀不能淡要自觉加强党性修养，牢记一心一意为人民服务的宗旨，净化思想、洗涤灵魂、增加党性、明确航向在始终保持为人民服务中追求高雅的生活情趣、锻造健全和谐的心理状态、心呕吐等，常出现急性面容，心情焦虑，表情苦痛，体检可发觉脉率增快，呼吸急促，甚至血压下降

2.SAP患者上腹部压痛明显，当胰腺组织和胰周大片坏死渗出或并发胰腺脓肿时，上腹部可扪及肿块，并伴有反跳痛与肌惊慌，若出现急性腹膜炎时则全腹显著压痛和肌惊慌有麻痹性肠梗阻时，肠鸣音听诊稀有而低调少数患者因胰腺及坏死组织液穿过腹膜与肌层渗入腹壁下，可见肋侧腹部皮肤呈灰紫色斑（Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（Cullen征）胰液渗入腹腔及肠系膜，或经过腹膜后途径进入胸导管，则产生腹水和胸腔积液（左侧多见）

三、并发症重症急性胰腺炎可出现局部和全身并发症

1.局部并发症有胰腺及胰周组织坏死、胰腺脓肿与假性囊肿胰腺坏死依据感染与否可分为无菌性坏死和感染性坏死增加CT是诊断胰腺坏死的最佳方法胰腺脓肿常在发病2周后，因胰腺及四周坏死组织继发细菌感染而形成包袱性的化脓性积液，表现为高热不退，持续腹痛，出现上腹部肿块，血清淀粉酶持续上升等假性囊肿常在发病后34周形成，系胰腺坏死组织或脓肿内容物在胰〜腺内、外液化积聚所致少数胰腺假性囊肿可通过腹部触诊发觉，多数通过影像学检查确诊

2.全身并发症SAP在发病后数天内可出现多种严峻并发症，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾功能衰竭、胰性脑病、心律失常或心力衰竭、消化道出血、败血症、糖尿病、血栓性静脉炎、皮下或骨髓脂肪坏死、弥散性血管内凝血（DIC）等【诊断】

一、血清酶学检查血清淀粉酶是诊断急性胰腺炎最简洁而又敏感的方法，约90%的患者出现血清淀粉酶上升，一般常超过正常的35倍〜血淀粉酶的上升水平和胰腺病变严峻程度不成比例，有些SAP患者血清淀粉酶可正常如血清淀粉酶持续上升超过10日，则提示有胰管梗阻、胰腺假性囊肿形成或胰腺脓肿等

二、血清标记物血清标记物不是诊断急性胰腺炎的独立指标，但是可作为推断胰腺坏死和疾病严峻程度的协助性指标包括C-反应蛋白（CRP）、IL-

6、IL-8和TNFoCRP是组织损伤和炎症的非特异性标记物，CRP值的变更与急性胰腺炎的预后分数呈正相关，通常认为CRP250mg/L,提示广泛的胰腺坏死

三、严峻度评估重症急性胰腺炎有许多临床评估指标，国内外应用最多的有Ranson指标（表1）,近年来多采纳APACHEH诊断标准重症急性胰腺炎需符合Ranson诊断指标3项,或符合APACHE II诊断标准8分BalthazarCT严峻指数（CTSI）（表2）3分APACHEH诊断标准在急性胰腺炎进程中的任何时期都可用来定量其严峻程度，但是过于繁复，不便记忆；而Ranson指标主要用于酒精相关性胰腺炎，只适用于发病后48h内表1Ranson指标入院时入院48h内年龄55岁血球比积下降10%血白细胞计数16109/L BUN上升

1.8mmol/L血糖llmmol/L血钙

2.Ommol/L血清LDH350U/L Pa0260mmHg血清AST250U/L碱缺失4nllnol/L液体丢失6L

四、影像学对急性胰腺炎的诊断和分期动态增加CT扫描是目前急性胰腺炎诊断、分期、严峻度分级及并发症诊断最精确的影像学方法总的敏感性为87%,对胰腺坏死的发觉率为90%0其他方法如超声、ERCP等可从不同角度反映胰腺的病变状态CT影像上胰腺炎症的严峻程度分级为AE级，利用CT严峻指数（CTSI）可以从形态学上精确划分急性胰腺炎的严峻程度（表2）假如BalthazarCT严峻指数3分，临床上可考虑为重症急性胰腺炎表2急性胰腺炎Balthazar CT分级和CT严峻指数CT分级评分A级正常胰腺0B级胰腺局灶性或充满性增大1C级胰腺腺体异样伴有轻度的胰周炎症变更2D级单个胰周积液，通常局限于肾前间隙3E级有2个或多发的积液，胰腺内或胰周有气体4坏死区域评分无01/321/241/26CTSI二CT分级评分+坏死评分（0-10分）【治疗】重症急性胰腺炎的病因不同，病期不同，治疗方法亦不完全相同

一、非胆源性重症急性胰腺炎的治疗原则依据病程的不同时期，实行不同的治疗措施

（一）早期治疗

1、内科治疗此期为急性全身炎症反应期（SIRS）,治疗重点是加强监护，订正血液动力学异样，维持水电解质平衡，能量支持，防止局部及全身并发症的出现

①监护严密视察患者的生命体征与尿量，每日至少2次进行仔细的腹部检查，了解有无腹肌惊慌、压痛程度和范围、有无腹水以及腹部肿块形成，每日或不定期检查血白细胞计数、血和尿淀粉酶、电解质（钾、钠、氯、钙）与血气等，须要时急诊腹平片、B超及CT检查

②抗休克及订正水电解质平衡紊乱应主动补充体液及电解质，维持有效循环血量重症患者常有休克，应赐予白蛋白、鲜血及血浆代用品，输液速度及量依据中心静脉压与治疗反应加以调整若循环衰竭症状无好转或出现心力衰竭，可加用升压药物或强心剂

③抑制或削减胰液分泌，让胰腺得到充分休息1禁食及留置胃管行胃肠减压2H2受体抑制剂和质子泵抑制剂如法莫替丁、奥美拉哇等，既可抑制胃酸分泌，削减对胰酶分泌的刺激，又可防止急性胃粘膜病变的发生3生长抑素类药物目前临床上应用的有两种，一是自然生长抑素施太宁；二是生长抑素类似物奥曲肽商品名为善宁经试验与临床探讨证明，生长抑素或类似物为治疗重症急性胰腺炎效果较好的药物奥曲肽的运用方法是首次100g静脉注射，以后用每小时25g持续静脉滴注，持续57天〜这类药物应在禁食、胃肠减压、补充有效循环血容量等基础上尽早运用4解痉止痛可运用阿托品或654-2肌注，其不良反应有心动过速、尿潴留与肠麻痹，对SAP患者慎用通常止痛采纳杜冷丁50100mg肌注，但不宜运用吗啡〜5预防性运用抗生素重症急性胰腺炎患者常存在胰腺坏死组织继发感染或并发胰腺四周脓肿，故应赐予足量抗生素治疗以防止继发感染由于其致病菌多数为肠源性革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌和厌氧菌等，故应选用相应的能透过血胰屏障的广谱抗生素，如唾诺酮类、亚胺培南泰能等，厌氧菌感染选用甲硝嘎有举荐运用泰能500mg,3/日，共2周关于急性胰腺炎时是否考虑预防性应用抗生素，至今尚有争议有些探讨报道认为预防性应用抗生素无临床价值目前一般认为，在重症急性胰腺炎应预防性运用抗生素，可以降低胰腺坏死组织的继发感染6抑制胰酶活性仅适用于重症急性胰腺炎早期，如加贝酯Foy、抑肽酶、5-氟尿喀咤、盐酸普鲁卡因等，但临床疗效均不志向7血管活性药物如丹参、前列腺素E1可以改善胰腺微循环，稳定血管内皮细胞和肺泡H型上皮细胞8养分支持重症急性胰腺炎时由于机体高分解状态，从病程早期即起先养分支持传统的观点SAP应予以全胃肠外养分TPN,目前更趋向于早期肠内养分early entericnutrition,EEN有报道重症急性胰腺炎实施早期肠内养分，可以维持和改善肠道黏膜细胞结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位和肠源性感染和TPN相比，EEN更平安、简便，且降低住院费用通常在发病第3或4天，经内镜或在X线引导下给患者置入鼻空肠管，并赐予半量要素饮食能量密度为

4.184J/ml,如能耐受，渐渐增量至全能养分配方9预防和治疗肠道衰竭急性胰腺炎并发的感染通常可加重胰腺损伤导致的SIRS反应和多器官功能障碍综合征MODS,即急性胰腺炎的二次打击效应，而肠道功能衰竭是触发MODS的主要缘由因此预防和治疗肠道衰竭在重症急性胰腺炎的治疗中起重要作用

①尽早复原肠道功能，生大黄15g每天3次或硫酸镁、乳果糖口服或胃管内灌注，或中药皮硝500g每天两次全腹外敷等，促进肠道动力，减轻肠壁水肿

②调整肠道菌群，改善宿主肠道微生态平衡补充益生元probiotics和益生菌prebiotics如双歧杆菌、乳杆菌、宫入菌等

③选择性肠道去污selective decontaminationof digestivetract,SDDO这是基于清洁灌肠、切除大肠和灌注肠道不吸取抗生素而降低试验性ANP肠道细菌移居率所提出的临床表明，以硫酸多黏菌素E、两性霉素B和诺氟沙星为主的SDD方案能显著降低SAP患者胰腺坏死组织感染发生率，降低患者死亡率

④尽早实施肠内养分

⑤补充外源性生长因子和代谢必需物质探讨证明生长激素和谷氨酰胺具有显著的下调肠黏膜上皮细胞。