急性呼吸窘迫综合征_0

急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征Acute respiratorydistress syndrome,ARDS

一、ARDS的定义及其历史回顾1967年Aschbaugh首次描绘一组难于订正的急性呼吸衰竭12例同时伴有肺浸润，称为成人呼吸窘迫综合征Acute respiratorydistress inadult1971年Aschbaugh和Petty正式提出成人呼吸窘迫综合征的概念1988年Murry等建议ARDS至少具有3个特征或临床表现

1.低氧血症hypoxia

2.肺顺应性下降decreased pulmonarycompliance

3.两肺充满性浸润diffuse pulmonaryinfiltrates1992年ATS和欧洲危重病学会组成联合专家委员会ACEE针对探讨中的某些问题，提出下述临床定义

1.ARDS是一种重度的急性肺损伤acute lunginjure,后者存在于多种疾病急性发作的低氧血症Pao2/Fio2ratio小于200mmHg,ALI为300mniHg,和胸部X线两肺浸润，且没有左房高压或心衰的表现PAWP18mmHg

2.儿童可以发病，故应称为acute而非adult Kollerfand Schuster则强调ARDS的功能和病理障碍特征气体交换异样肺泡内水和液体积聚充满性肺泡损害和肺泡毛细血管膜的完整性受损导致水、血浆蛋白和细胞碎片在肺泡内的浸润是ALI/ARDS的标记

二、ARDS的病因不是特别清晰，依据AECC的建议分为干脆损伤肺吸入性损伤、重症肺炎（包括病毒）、溺水等间接损伤脓毒血症（sepsis,40%发展为ARDS）、多发创伤、大量输血、药物中毒、重症胰腺炎，SLE等

三、临床流行病学发病率凹凸不一，尤其在1992年前，美国571/10万，医疗费用在50〜亿美元左右死亡率近几年有所下降，4060%,与年龄、诱因及是否合并多发脏器功〜能衰竭有关Sloane等（153例ARDS）65岁以上老年人75%vs37%Sepsis60%vs43%

四、发病机制干脆损害因素比较简单理解，但大多非干脆因素如感染

1.全身炎症反应综合征（SIRS）与ARDS ARDS的肺泡上皮炎症与SIRS一样致病因子导致多种炎症细胞的激活，尤其是巨噬细胞活化后释放大量的前炎症反应细胞因子（PIC）如TNF-、IL-1,6,

8、INF等，后者激活其他炎症细胞（尤其是中性粒细胞），释放更多的炎症介质和细胞因子，从而形成一种放大的炎症网络，称为全身炎症反应综合征，ARDS只不过是其在肺部的表现

2.炎症细胞的作用在PIC的作用下大量炎症细胞在肺部聚集和被激活，并导致炎症反应的放大一一炎症瀑布效应肺巨噬细胞ALI肺内炎症的始动细胞，发病早期肺内巨噬细胞数量既快速增加中性粒细胞:激活后释放大量的蛋白酶、OR、COX、磷脂酶（PLA）等，损伤肺泡毛细血管膜、肺泡表面活性物质等内皮和肺泡上皮损伤ALI/ARDS急性期的特征是肺泡毛细血管膜受损，导致肺泡水肿2型上皮细胞的损害与PS和肺水主动清除功能有关

3.肺泡表面活性物质的代谢障碍干脆的损害可引起肺泡II型上皮细胞的损伤肺泡上皮完整性受损大量血浆成分可使PS失活肺内微栓塞可引起前体物质和能量供应不足使PS合成削减磷脂酶（PLA）抑制PS功能

五、病理生理

1.气体交换炎症导致肺泡-毛细血管完整性受损，肺泡水肿使肺内分流可高达25%（正常5%以下）

2.肺呼吸力学间质和肺泡水肿、小气道和肺泡萎陷导致肺顺应性下降

3.呼吸功低氧血症、死腔通气、气道阻力增加引起呼吸功增加

4.肺血流淌力学肺动脉高压，在ARDS后期持续肺动脉高压或加重反映因广泛纤维化引起肺血管床闭塞，可评估纤维化的严峻程度

5.肺水转运功能肺泡液的生理清除是一主动过程

六、ARDS的诊断

1.依据定义进行诊断，但要有诱因

2.高危病例的监测

3.影像学的意义肺CT扫描

4.支气管肺泡灌洗术探讨、治疗指导

5.肺损伤评分（LIS）系统包括胸片（0~4）、低氧血症（04,300100）、PEEP值（「4,515）、〜〜肺顺应性（14,8019ml/cm H2O）〜超过

2.5临床一般可诊断

七、治疗非药物治疗

1.机械通气订正缺氧的主要措施，目的是以最小的并发症保证有效的气体交换功能IPPV Patrick等报道ARDS用NIPPV不能耐受Antonelli等报道NIPPV在改善气体交换方面与传统通气一样有效且并发症较少、ICU时间也缩短Delclaux等发觉NIPPV在ARDS疗效较差目前尚无足够资料支持在NIPPV可替代传统的机械通气在改善氧合方面有效，早期运用疗效好机械通气策略小潮气量通气2/3或1/2潮气量近年的最大发觉，可削减机械通气相关性肺损伤、改善预后Hickling等53例严峻ARDS（评分在

2.5以上）吸气峰压在30~40cmH20,潮气量47ml/kg,不用碳酸氢钠（PaC02一般为〜38158mmHg,平均

66.5；PH

6.79~

7.45,平均

7.23）,死亡率明显下降没有出现气胸等并发症NIH-ARDS网络探讨结果861例随机分为2组VT为1015ml/kg（吸气平台压50）6ml/kg（吸气平台压30）病死率

39.8%

31.0%p=.007前28天内停机时间12+/-1110+/-11p=.007死亡率削减了22%PEEP增加功能残气量，促使血管外肺水的重新分布并增加PS活性,提高肺顺应性最佳PEEP值指对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最高的氧运输、最低的吸入氧浓度时的最小PEEP值最佳PEEP的持续时间取决于以下指标的改善A.肺顺应性的复原B.肺部X线浸润的改善C.肺氧合功能的改善

2.患者体位与肺氧合状态

3.体外膜氧合药物治疗

1.维持适当的血容量在保证足够的心输出量、血压稳定的前提下适当负平衡早期不输注胶体液（除非存在低蛋白血症）Martin等白蛋白加速尿组（25g/8hs,5天），37例第1天氧合改善40%,机械通气时间缩短但死亡率没有差别

2.糖皮质激素的应用有争辩，目前多数不主见早期运用（SEPSIS不用），而建议在中后期（发病510天）运用小剂量，对防止或减轻肺纤维化有疗效〜最近的探讨（Meduri,JAMA1998）24例（4个中心,随机比照,甲强龙2mg/kg/d,32days,治疗组共16例）在第7天LIS没有一例改善，第10天12例LIS改善了1分以上（与比照组比较）,但病例数太少

3.吸入N0疗法吸入低浓度的N0可改善V/Q比例，增加氧合功能近年多项探讨未发觉其对死亡率和机械通气时间有明显改善

4.外源性PS替代疗法气管内滴入支气管镜，儿童ARDS疗效好PS功能是维持肺泡膨胀，也具抗炎性损伤作用，还可加强肺泡内颗粒的清除在NRDS是由于PS缺乏，运用外源性PS有很好疗效在ARDS的问题何时运用？剂量？何种PS运用方法？与哪种通气形式合用最佳？Weg等在插管ARDS气溶胶吸入评价平安性和有效性12h或24h/d,比照

0.6%NS,连续5天平安，但生理指标无显著差异治疗组死亡率下降41%,35%vs47%Exosurf725例sepsis-induced ARDS,多中心、双盲治疗组364比照组

3610.45%NS雾化吸入5天，结果死亡率没有显著差异运用方法的探讨大剂量注入或滴入通过导管或气管镜先用PS灌洗，再滴入

5.酮康嗖ketoconazole潜在抑制ARDS发展JAMA；2000,238:1995-2002报道117例酮康嗖

0.4/d,117例placebo氧合有显著意义，病死率、机械通气时间、肺功能无差异

6.前列腺素E

17.加速肺泡液体清除对ALI/ARDS肺泡液体转运的相识，提出通过改善肺泡液体汲取进行治疗的设想试验室探讨证明白儿茶酚胺类的作用。