急性肺栓塞的诊治进展

急性肺栓塞的诊治进展急性肺栓塞的诊治进展朱锋（上海市杨浦区中心医院上海200090）【关键词】肺栓塞诊断治疗进展【中图分类号】R

563.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085

（2014）01-0052-03肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）是常见的急症，指栓塞物嵌顿动脉或其分支，阻碍组织血液供应所引起的疾病，它可堵塞肺动脉床而导致危及生命的右心室衰竭，导致猝死，常因缺乏特异性的临床表现和试验室检查而被误诊或漏诊，死亡率高，可导致5%-10%的院内死亡，一半以上病例在死亡前未得到明确诊断［1］本文将对急性肺栓塞的临床症状、危急因素、诊断、治疗及预后作一综述1流行病学PE及深静脉血栓形成（DVT）是静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的两种临床表现，具有相同的易患因素，大多数状况下二者伴随发生，DVT的患者中有60%80%存在PE,但一半以上是没有症状的〜美国每年有65万70万新发患者，是第三位常见的心血管疾病，其〜发病率仅次于缺血性心脏病和高血压，并导致每年10-30万人死亡［2］在我国，老的医学教材中提到VTE的发病率很低；十几年前PE的报道也较少，只是来自于较大的教学医院［3］近些年PE的报道例数渐渐增多；2000年何建国等［4］报道PLoS One.2012;72:e

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1183.1997年8月至1999年7月，我国21家医院诊断的PE有297例，治疗有效率达

80.8%231/286,死亡率

9.8%28/286因此，早年我国的PE报道少，并不是因为PE的发病率低，而是因为对该疾病相识不够，且没有良好的诊断工具2病理生理学95%急性肺栓塞APE的栓子来源于下肢和盆腔静脉，其余一小部分来自于腋下、锁骨下静脉系统或身在静脉,APE的急性死亡是由右心室功能衰竭导致血栓从下肢远端静脉经由近端静脉或原发于下肢近端静脉，到达肺并停滞、增大，由于血栓使肺血管阻力增加，导致右心室扩张、右心运动功能减退；当血栓大小增加到肯定阈值时，右心室无法进行有力的收缩来保证足够心输出量，从而导致低血压和心跳骤停3危急因素

3.1恶性肿瘤VTE是恶性肿瘤病人的常见并发症，恶性肿瘤病人的VTE发生率是其他病人的7倍［5］

3.2慢性堵塞性肺疾病急性发作AEC0PD

89.8%的AEC0PD患者有多处肺小动脉栓塞，其中

18.4%合并存在近端肺动脉栓子C0PD患者发生PE时，临床诊断比较困难，因为AEC0PD和PE的临床表现相像，难以鉴别有文献报道［6］,C0PD患者合并有PE的占28%-51%o

3.3外科手术手术和制动是公认的导致VTE的获得性危急因素，髓膝部的手术后的VTE风险尤其高另外，腹盆腔手术、肥胖患者手术，均有较高的PE发生率

3.4急性感染感染时血管内皮活化导致血栓形成Smeeth［7］等发觉泌尿系统感染时，PE的发生率可高达

2.11%（95%CI

1.38-

3.23）,DVT的发生率可达

2.01%（95%CI

1.56-

2.28）,尤其是感染的前2周内同样，在急性呼吸道感染的患者中PE的发生率也较高，但早期的PE临床表现可与呼吸道感染相像，简单漏诊

3.5其他长途飞行、口服避孕药物的女性、中心静脉置管、吸烟等都是PE的危急因素4危急分层一般通过Wells评分［8］（见表1）和改良Geneva评分［8］（见表2）来进行PE的危急分层Wells评分（表1）项目评分5诊断

5.1临床表现PE临床表现没有特异性，所以易被漏诊，较小的血栓可无任何临床症状，较大的血栓可引起呼吸困难、胸痛、咳血、晕厥或者猝死等Massimo等［9］对2009年1月至2010年12月7家医院的360例确诊PE的患者进行回顾性探讨发觉突发性呼吸困难（78%）、胸痛（39%）、晕厥（22%）和咳血（5%）为常见症状，仅1%的患者没有症状而这些症状均为非特异性的症状，可单独或同时出现，易与AECOPD,肺炎、急性冠脉综合征等疾病混淆

5.2试验室检查诊断PE须要多项试验室检测手段，但是没有一项可以明确诊断，也没有一个单项检查适合全部病例，但可以结合临床症状及其他检查来鉴别其他的疾病

5.

2.1D二聚体D-dimer,DD DD是纤溶亢进的敏感指标，用ELISA法检测的DD对APE的敏感性高达

96.4%,阴性预料值

9.9%；因此一般认为DD正常的低危患者不须要进行其他的检查即可解除PE尽管对诊断PE无特异性，但是其血浆浓度上升的程度与死亡率相关［10］O

5.

2.2心脏标记物Troponin,TN和B型氨基端利钠肽原NT-proBNP心脏标记物是心肌缺血的敏感指标，近来经常被用来作为PE的预后评估指标之一，其上升是继发于PE后右心室的心肌损伤，与右心室功能不全有关Thomas等［11］探讨表明，PE患者诊断时的高敏心脏标记物Ihs-cTNIgt;

0.lng/ml时，其DD血浆水平也显著上升P=

0.0467,且短期的不良预后风险上升5倍0R

4.9；95%CI

1.28-

18.66；P=

0.0235oNT-proBNP在PE患者出现左心室过度负荷或心肌缺氧时上升，所以可以预料短期预后，但对诊断没有特异性

5.

2.3动脉血气分析ABG动脉血气分析可能显示低氧血症、低碳酸血症，也可能正常，尤其在没有心肺疾病史的年轻人，因此，对诊断PE没有特异性

5.3影像学检查

5.

3.1胸片胸片对诊断或解除PE没有帮助，但可用于鉴别如气胸、肺炎、肋骨骨折等其他引起呼吸困难的疾病通常大部分PE的患者可出现包括心影增大、肺动脉段增宽、栓塞肺的纹理削减等异样状况，但均不具有特异性

5.

3.2CT肺动脉造影（CTPA）目前CTPA已作为疑似PE患者的首选影像学检查项目，可清晰地显示血栓部位、形态与管壁的关系及内腔受损状况，并可以显示其他潜在的引起呼吸困难的缘由，具有无创伤、快速、平安简便的特点，对PE诊断敏感度为90%,特异度为95%,CTPA阴性可以解除APE

[12]oCTPA可以提高PE的发觉率，会发觉非高危患者段以下的一些小血栓，可能会产生过度诊断和治疗，导致出血或影响近期手术、怀孕等；高质量的CTPA可增加PE的发病率，但对死亡率影响微小，因此，此类患者是否须要按PE来进行正规治疗还需进一步探讨

[13]o

5.

3.3肺通气/灌注显像（V/Q）很长的一段时间，V/Q显像作为疑似PE的无创影像学检查，正常的V/Q显像基本可以解除PE,其阴性预料值达97%；如有异样发觉，则考虑有较高的PE可能,其阳性预料值85%-90%,但高龄或有心肺疾病史的患者可能会有误差，因此，近年来已渐渐被CTPA所替代

[14]

5.

3.4超声检查加压超声（CUS）作为下肢静脉的一种检查方法而间接诊断PE,在很大程度上可替代造影诊断下肢静脉深静脉血栓，在怀疑PE的患者进行CUS检查，如发觉下肢近端深静脉血栓，可不须要进一步检查而干脆赐予抗凝治疗，但近端CUS阴性,不能解除PE,仍需结合危急分层、DD、其他影像学检查来综合推断［15］o心超在PE患者也会出现异样，主要表现为右心功能不全，如能发觉McConnellrsquo;s征，即与心尖部相比右心室游离壁运动减弱,对PE诊断的有提示作用，其敏感性为77%,特异性为95%；心超的阴性价值较低，主要价值在于权衡是否须要溶栓治疗或评价P E患者的预后［16］

5.

3.5肺血管造影二十年前，肺血管造影是诊断PE的金标准，但是作为一项有创检查，目前已很少运用

5.4心电图部分的PE患者由于大片的肺血管床削减可引起心电图典型的变更，对诊断PE有肯定帮助

①窦性心动过速，

②完全性或不完全性RBBB,

③典型的SIQIIITIII型，

④SI、avLl.5mm,

⑤QRS电轴90deg;或难以测定，

⑥ST段变更，

⑦T波变更，

⑧肺型P波的出现上述8项变更中符合3项或更多，具有参考意义［17］6治疗

6.1支持治疗右室衰竭致心排血量降低是高危PE的主要死因，患者疑似或确诊为PE且出现低血压或休克时,呼吸和循环支持是必需的探讨显示［18］,大量扩容使右室过度牵张或反射性地抑制收缩会导致右室功能进一步降低但另有临床探讨显示，在血压正常及心脏指数低的APE患者进行适当扩容可增加心脏指数异丙肾上腺素是可致右室灌注降低及心肌缺血，而去甲肾上腺素可干脆提高右室功能并通过激活外周血管受体而增加右室冠脉的灌注及体循环压力，对于PE导致的低血压者，举荐运用去甲肾上腺素

6.2抗凝治疗初始的抗凝治疗可降低病死率，预防复发第九版美国胸科医师协会抗栓与血栓预防实践指南举荐在高危患者临床怀疑PE时，只要没有禁忌症，可在进一步检查明确的同时赐予抗凝治疗；对于中危患者，如在4小时内无法明确的，也应赐予抗凝治疗；对于低危患者，如24小时内无法明确，则暂不抗凝治疗初始的抗凝剂可选用维生素K受体拮抗剂VKA加上肝素，探讨证明，单独运用VKA抗凝复发VTE的风险可增加3倍，VKA一般选用华法林，肝素举荐运用低分子肝素LMWH、璜达肝素fondaparinux,较一般肝素有更少的出血风险，且运用便利确诊PE后的后续抗凝治疗可运用低分子肝素与华法林重叠5天，使INR大于

2.0后停用肝素，接着运用华法林，其初始剂量为5哨,渐渐调整剂量，后续治疗的目标是使INR维持在

2.0-

3.0［19］

6.3溶栓溶栓通过快速复原肺血流来治疗PE,并快速改善血流淌力学不稳定当PE患者存在低血压收缩压小于90mmHg,如没有高出血风险时，应予溶栓治疗；溶栓是高危患者的一线治疗方案，中危患者在充分考虑出血风险的前提下可选择性运用，低危患者不举荐［19］

6.4静脉滤器植入目前不举荐在一般VTE患者中运用静脉滤器，但有抗凝治疗禁忌时可运用

6.5经皮导管取栓术或肺动脉取栓术PE患者进行溶栓治疗时有较高的颅内出血风险对于出血风险高的患者，可进行经皮导管取栓术或肺动脉取栓术，其目的是减轻肺血管阻力和右室后负荷来提高心输出量和血压7预后评估

7.1PE严峻指数（PESI）PESI

[20]（表3）是评估APE患者30天死亡率的常用临床指标PESI评分（表3）*1级和II级为低危

7.2肌钙蛋白、心电图和NT-proBNP作为心肌损伤和右心功能不全的指标,对PE的预后有重要意义

7.3血浆钠离子水平Scherz等

[21]发觉有

21.1%的PE患者发病时有低钠血症，而有低钠血症者30天死亡率和再入院率高于无低钠血症者，且死亡率随血钠浓度降低的严峻程度而增高因为PE时神经内分泌的活化反应导致低钠血症，可加重右心室功能不全因此，对于PE伴有低钠血症的患者需特别留意肺栓塞是常见的心血管急危重症，早期诊断、早期治疗对其预后影响很大在其诊断过程中，应完成对PE的危急性评估，依据其危急分层确定治疗方案，使患者获得良好预后参考文献

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