急性胆源性胰腺炎

急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎拼音jxngddnyunxngyxinyn英文参考acutebi1iarypancreatitis概述胆道结石、炎症等可引起胰管梗阻，胰黏膜屏障损害，胰液外溢，胰腺组织自我消化，形成急性胆源性胰腺炎acutebiliarypancreatitis,ABP腹痛是本病的主要症状,起始于上腹部，出现早在腹痛的同时出现恶心和呕吐、腹胀、发热、消化道出血、休克等本病常需中西医结合治疗，尤其是对于急性出血坏死型胰腺炎，更应当协作抗休克、抗感染、对症、支持、手术等措施急性胆源性胰腺炎急性水肿型预后良好，但假如胆道病变治疗不彻底，一次发作后常有频繁发作相随出血性坏死型预后仍较严峻，并可出现多种并发症中医虽无此病名，但张仲景已指出了呕不止，心下急,按之心下满痛等类似急性胰腺炎的主要症状与体征，同时提出了治疗原则与方药当下之，宜大柴胡汤本病属中医结胸、黄疸、腹痛、胃脱痛等范畴疾病名称急性胆源性胰腺炎英文名称acutebiliarypancreatitis别名急性胆汁性胰腺炎分类消化科gt;胰腺疾病gt;胰腺其他疾病ICD号K

86.8流行病学西方国家中胆源性胰腺炎占胰腺炎年发病人数的34%床尚缺乏统一标准，文献报道颇不一样临床大体可分为肝胆郁结、肝胆湿热、热毒内结等3型1肝胆郁结胆腑不利，气机阻滞，肝失疏泄，脾失健运而发病常见于急性水肿型胰腺炎早期证见腹痛时作，痛连胸胁，腹胀恶呕，口苦纳呆，苔薄脉弦治则疏肝利胆解郁方选柴胡疏肝散，常用药物有柴胡、芍药、香附、黄苓、虎杖、青皮、郁金等2肝胆湿热肝胆疏泄不利，湿热内生，蕴结不散,熏蒸肝胆而发病证见腹痛发热、黄疸、口苦、尿黄、便结、舌红、苔黄腻、脉滑数治贝一清热化湿，疏肝利胆方选大柴胡汤，常用药物有柴胡、大黄、黄苓、山桅、半夏、蒲公英、川朴等3热毒内结肝胆湿热不散，热从火化，火毒内生,即可腐肉成脓，又可耗气动血、甚至阴阳离决证见高热不退，腹痛拒按，持续不解，腹肌强直，口干唇燥，面目红赤，或全身深黄，便秘结，小便黄赤，舌红苔燥黄或灰黑，脉细数热入营血者可见皮肤淤斑，齿龈出血等热陷心包者可见神志昏迷，或澹妄狂躁伤阴损阳，阴阳离决者，可见四肢厥冷，大汗淋漓等治贝IJ:清热泻火解毒方用黄连解毒汤加味，常用药物有黄连、黄苓、生地、丹皮、山桅等大便秘结、腹痛拒按者，可加大承气汤热入营血者可加清营汤热陷心包者，可加安宫牛黄丸亡阴亡阳者，可用参附汤、参脉散、独参汤等预后急性水肿型预后良好，但假如胆道病变治疗不彻底，一次发作后常有频繁发作相随出血性坏死型预后仍较严峻，并可出现多种并发症急性胆源性胰腺炎的预防急性胆源性胰腺炎系由胆道疾病引起，因此，主动治疗胆道疾病，可有效防止本病的发生相关药品胰酶、碳酸钙、胆酸、磷脂、氧、二氧化碳、黄苓、大黄、安宫牛黄丸相关检查白细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、二氧化碳结合力、尿淀粉酶、淀粉酶、血清脂肪酶大头医生/54%,我国文献报道在60%以上，以中老年肥胖女性多见急性胆源性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因80%以上与胆系疾病和酒精摄入有关一般认为10%的胆囊结石患者会发生急性胰腺炎，近年来，又相识到胆道微结石是急性胰腺炎、尤其是急性复发性胰腺炎的缘由之一，估计20%30%的胆石症患者在病程中会发生胰腺炎〜因此，胆源性胰腺炎在胰腺炎中所占比例估计可超过总数的2/3以上我国为胆石症多发国家，急性及急性复发性胰腺炎的病因主要为胆系疾病，依据以上最新理论估计，我国胆源性胰腺炎的比例大于60%80%,故对年龄5060岁偏肥胖的女性胰腺炎患者尤应留意找寻胆源〜〜性病因发病机制急性胆源性胰腺炎准确的发病机制尚不清晰，1901年Opie首先提出胆胰共同通道学说CommonChannelHypothes is,直至今日，此学说仍最被推崇，只是对共同通道的概念有了新的相识Opie共同通道学说从解剖学上提出胰管和胆管在进入十二指肠前汇合成共同通道，共同通道堵塞，引起胆汁反流入胰管，引发胰腺炎ABP患者存在解剖学上共同通道的2/3,其余为分别开口，故胆源性胰腺炎的发病机制无法完全用共同通道学说来说明但探讨者对留置T管的ABP患者收集胆汁化验，发觉有胰酶成分反流至胆汁中，而同样条件下非ABP的胆石症患者胆汁中则无胰酶成分，因此，有学者提出了功能性共同通道的存在，以说明其发病机制目前争辩的焦点为胆石引发胰腺炎的机理，总的有以下几种假说壶腹部嵌顿壶腹部嵌顿是最早提出的观点，包括胆石嵌顿、蛔虫堵塞、胆总管及胆道感染所致Oddi括约肌痉挛，使胆汁排出障碍，胆道内压力超过胰管内压力（正常胰管内压力高于胆管内压），导致胆汁逆流入胰管内引发胰腺炎术中造影及动物探讨支持该观点，文献报道急性胆源性胰腺炎急诊手术中63%78%发觉胆总管结石，择期手术中3%33%有胆总管结〜〜石然而，现在的观点认为真正的嵌顿并不多见，多数状况下胆石并不在壶腹部形成嵌顿胆石通过学说胆石通过学说是当前最流行的看法，认为胆石从胆道滚动进入十二指肠的过程中，刺激Oddi括约肌，致其充血、水肿、痉挛，导致Oddi括约肌功能紊乱，甚至逆向收缩，形成短暂性的或功能性的梗阻，引起胆汁反流，或十二指肠内容物的反流，引发胰腺炎胆源性胰腺炎85%95%的患者在大便中找到结石，而无急性胰〜腺炎的胆石症患者中仅有10%在大便中有结石存在，目前正在探讨的微结石引发胰腺炎学说亦支持此观点该学说还可对轻、重症ABP的发生作出说明，即单一或较少的结石通过引发轻症ABP,持续多块结石通过则引发重症ABPO近年的探讨发觉，部分ABP患者是因为结石太小3mm,常规检查未被发觉，而被诊为特发性胰腺炎其实，50多年前就曾报道微结石microlithiasis与胰腺炎有关，最近的探讨进一步证明了该观点所谓微结石指肉眼及现有的影像学检查均无法发觉的微小结石，包括

①直径V2mm或3mm的结石；

②胆泥砂；

③胆色素钙颗粒、胆固醇结晶和碳酸钙微粒Ros等报道通过十二指肠镜或手术切除胆囊取得51例急性特发性胰腺炎患者的胆汁进行显微镜下的检查，发觉34/5167%有微结石存在微结石的超声检查阳性率极低，ERCP获得胆汁或CCK刺激后十二指肠引流液行显微镜检查可作出诊断ERCP获得胆汁显微镜检查的敏感性及特异性分别为83%和100%oOddi括约肌功能障碍Oddi括约肌松弛，胆石移行进入十二指肠，可引起短暂性Oddi括约肌功能不全，富含肠激酶的十二指肠内容物反流入胰管，激活胰酶，此学说的支持依据不多胆道炎症及其毒素游离胆酸、非结合胆红素、溶血卵磷脂等也可通过与胰腺的共同淋巴系统扩散到胰腺，或者胆管炎症扩散到胰管，此可能在梗阻性胆管炎症时起确定作用胆总管和主胰管扩张有人报告胆源性胰腺炎患者胆总管CommonBileDuct,CBD平均直径为

9.2mm,其他缘由引起的胰腺炎CBD平均直径为

5.Omm,CBD有结石存在者平均直径为

12.5mm,主胰管MainPancreaticDuct,MPD为

4.02mm,CBD无结石但伴有胆囊结石者CBD和MPD分别为

7.1mm和

3.5mm,故胆道管径愈大，愈可能发生结石在移行过程中导致壶腹部短暂性堵塞急性胆源性胰腺炎的临床表现症状1腹痛腹痛是急性胆源性胰腺炎的主要症状,起始于上腹部，出现早典型者常突然感脐上偏左难受，持续性并有阵发性加重，呈刀割样常放射至肩部、胁部和腰背部随着炎症的扩散，腹痛范围可呈带状，或向全腹扩散2恶心和呕吐恶心和呕吐是急性胆源性胰腺炎的早期症状，几乎在腹痛的同时出现，初期发作较为频繁，经常为喷射状，内容有食物和胆汁，晚期出现肠麻痹，可呕吐出粪样物3腹胀腹胀是急性胆源性胰腺炎的常见症状腹胀的程度与胰腺炎的病变程度有确定关系，轻者持续23天，〜重者可持续7天以上，常伴有排气、排便中止4黄疸黄疸一般较轻，多为堵塞性，但少数出血坏死型病人，黄疸是严峻腹腔内感染引起的肝功能损害的表现5其他发热、消化道出血、休克等可出现于部分病人体征1腹部压痛和腹肌惊慌多数患者腹部压痛，以上腹部为主，腹肌多惊慌，但其程度不如胃肠穿孔或胆囊穿孔，部分病人有充满性腹膜炎表现2休克部分病人脉搏加快，血压降低，呼吸加快,面色苍白，肢端厥冷，表情淡漠或烦躁担心3出血征象外溢的胰液沿组织间隙达到皮下脂肪，使毛细血管裂开出血，因而局部皮肤呈青紫色，可见于腰部、前下腹壁或脐周4肠梗阻及移动性浊音肠梗阻常为麻痹性腹腔内出血、渗出较多时，可叩出移动性浊音急性胆源性胰腺炎的并发症胆源性胰腺炎比其他缘由引起的胰腺炎并发症更多局部并发症有急性胆管炎、胰腺脓肿、假性囊肿、胰腺坏死、大量腹水、门静脉栓塞、十二指肠梗阻等全身并发症重症胰腺炎在病后数天内可出现多种严峻全身并发症，如呼吸衰竭、胸腔积液、急性肾功能衰竭、循环功能衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症、糖尿病、弥散性血管内凝血等试验室检查血液检查本病常有低血容量性休克及合并感染因此，白细胞计数大多增高，血红蛋白和血细胞比容增加，二氧化化碳结合化碳结合力降低血糖在发作早期增高，持续数小时至数天急性坏死型者血钙在25天起先下降，假如在

1.75mmol以下，〜说明病情重笃血尿淀粉酶增高是诊断胰腺炎的重要依据之一急性胰腺炎病人大约70%95%表现有血清淀粉酶增高〜24h到达高峰，5天以内复原正常，持续增高12天以上者，表示已有并发症存在尿淀粉酶增高稍迟出现而持续时间较长血清脂肪酶在发病后24h增高至

1.5康氏单位以上腹腔穿刺急性坏死型胰腺炎时，腹腔穿刺常可抽到混浊液，且可能见脂肪小滴，并发感染时可呈脓性腹腔液淀粉酶常增高，往往高于血清淀粉酶，且持续时间也比血清淀粉酶长24天〜协助检查腹部平片急性胰腺炎病人中有2/3可显示异样详细表现有胰腺阴影增大，边缘不清，密度增高，局限性肠麻痹，横结肠截断征（仰卧位时可见结肠的肝曲、脾曲充气，而横结肠中段无气）胸部透视胸部透视可见左侧膈肌上升，中等量左胸腔积液，或左下肺不张B型超声检查可发觉胰腺充满性肿胀、增大，轮廓线略呈弧状膨出阳性率可达45%90%,并可发觉胆道疾患〜CT检查CT是现代灵敏的非侵入性诊断方法，70%90%的〜病人有不正常表现局灶性或充满性胰腺增大，密度不均，外形不规则，胰腺或胰腺四周液体积聚等急性胆源性胰腺炎的诊断急性胰腺炎的诊断目前仍缺乏统一标准，常要结合临床、生化指标和影像学检查结果作出综合推断1988年日本制定的标准如下

1.急性腹痛发作伴有上腹部压痛或腹膜刺激征

2.血、尿或腹水中胰酶上升

3.影像学检查、手术及活检发觉胰腺有异样具有含第1项在内的2项以上标准并解除其他急腹症者即可诊断为急性胰腺炎临床可供参考鉴别诊断早期或水肿型胰腺炎应与胃十二指肠溃疡、急性胆道疾病、肠梗阻及阑尾炎等相鉴别出血坏死型胰腺炎需与胃十二指肠溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞、心肌梗死等相鉴别通过一些特别检查仍不能鉴别时，应作剖腹探查本病同非胆源性胰腺炎的鉴别有时很困难，但是由于两者治疗基本相同，因此，不是鉴别的重点急性胆源性胰腺炎的治疗西医治疗急性胆源性胰腺炎常需中西医结合治疗，尤其是对于急性出血坏死型胰腺炎，更应当协作抗休克、抗感染、对症、支持、手术等措施1限制饮食和胃肠减压症状轻者进食少量清淡流汁，恶心、呕吐、腹胀明显时，需胃肠减压，中药可自胃管注入2支持疗法静脉补充电解质，维护足够的循环血容量，补足够够、全面的养分，对于提高本病疗效非常重要3抗生素的应用应用抗生素主要是抑制肠道细菌生长，预防和限制继发感染常选用广谱抗生素4抗胰酶疗法抑制胰腺分泌等措施均可应用5手术治疗对于急性胆源性胰腺炎手术时期及手术方式问题目前争辩较多目前的趋势是，在主动对症、支持疗法的基础上，待病人的急性症状已缓解之后再实行延期手术，多在急性发作后7天左右进行但是对于诊断不愿定和经运用各种支持疗法病情仍进行性恶化者，应刚好手术治疗手术方式应依据胆道病变的不同而选择，可参见有关内容对于胰腺本身的处理可采纳胰腺引流、胰腺切除等术式中医治疗对于急性胆源性胰腺炎的辨证分型，目前临。