急诊创伤患者“严重程度评估”

急诊创伤的评估和分拣原则淮南新华医院急诊科急诊贵在“急”字上，急诊外伤病人的初步评估与处置程序，主要架构ABC的优先级和为了与早分辨出致命性的问题上，次级评估则是“从头到脚”的彻底检查，然后对病人作出拣伤分类，而外伤病人治疗的优先次序仍旧依照ABC的原则下列急诊工作的主要内容与程序的正确依次是？1明确诊断；2急诊治疗；3快速识别；4稳定生命指征；5病人处理A.43215B,34125C.54231处理外伤病人主要有两个阶段，包括院前急救和院内急救两大部分院前急救包括维持呼吸道畅通、限制外出血和休克、适当搬运病人和转送至适当的医院现场紧急救援完毕后，应与后送医院连络并报告伤患的病情，与后送医院通讯连络的事项包括病人基本资料、事故缘由、受伤时间、受伤机制、生命征象、已做处理和预料到达时间

一、初级评估与处置

1、初级评估（ABCDE）急诊外伤病人评估与治疗的优先次序是基于损害程度、生命体征是否稳定和受伤机制来确定因此，外伤病人的初步处置应包括快速初级评估，稳定生命体征，具体再评估病人与初步确定治疗此种外伤初步评估与处置程序，主要架构在ABC的优先级和为了与早分辨出致命性的问题，特殊在院前急救阶段最为重要A:维持呼吸道通畅与爱护颈椎B:维持呼吸与换气功能C:维持循环与限制出血D:评估神智状况E:袒露伤患与防止失温・评估现场平安与传染病限制（如戴手套、口罩或护目镜）呼吸道与颈椎之维持・请伙伴先以双手将病人颈椎固定于中立姿态・打开并评估呼吸道・视情形放置口咽呼吸道或鼻咽呼吸道呼吸・评估呼吸情形・视情形赐予氧气治疗（如以氧气面罩、鼻导管或醒悟球给氧）・处理任何会影响呼吸的问题，如气胸循环・检查脉搏・评估周边循环（如肤色、温度、指尖微血管充填时间）・检查是否有严峻出血情形，若有则立刻加以止血・测量生命体征残病程度•利用“AVPU”初步检查神经系统功能・颈托（上颈托前先检查是否有气管偏离、颈静脉怒张与颈椎异样情形）暴露病人•视情形将病人衣物移除・快速检查是否有严峻创伤伤口或骨折情形并处理状况•如须要，在此阶段下确定马上送医，若不须要，则接着执行二度评估补充体液・选择适当大小的针头（至少18号）・选择适当溶液・设置第一条静脉注射・将输液管调整器调到适当速率・如须要，设置其次条静脉注射头部・检查脸部与头皮是否有伤口・检查眼睛瞳孔大小与对光的反应是否一样颈部•检查是否有气管偏离、颈静脉怒张情形・触摸颈椎是否异样（可于一度评估时先完成）胸部・视诊与触诊是否有伤口、骨折情形・听诊呼吸情形腹部/骨盆・视诊与触诊是否有伤口、骨折情形・检查骨盆下肢・检查左腿・检查右腿・检查感觉、运动与末端脉搏上肢・检查左手臂・检查右手臂・检查感觉、运动与末端脉搏身体背部与臀部・检查背部是否有伤口或骨折情形并将病人移上长背板特殊处置•包扎・固定骨折・适当脊椎固定、初级评估与急救处置的协助工具2尿管与胃管放置放置尿管与胃管是急救处置的一部分，同时尿液应收集送检化验尿管尿量是监视病人体液状况的良好指针，但对于尿道断裂的病人肯

1.定不行放置尿管下列情形则应怀疑有尿道损伤（）尿道口有血迹（）阴12囊血肿（）指检时前列腺位置上升或触摸不到，因此在未检查直肠、会阴部3与解除尿道损伤之前不应放置尿管.胃管放置胃管是为了防止胃胀气与避开吸入性肺炎胃液中有血可能是口2咽部出血而吞入胃部、放置时粘膜损伤或胃损伤所引起对怀疑有颅底骨折的病人应放置口胃管，以避开将胃管放入颅腔监测生命征象监视赐予病人适当的急救处理后，生命体征应会有改善，例如呼吸速率、脉搏、脉压、血压、血气分析、体温柔尿量等等，这些生命征象的数值应在完成初级评估后马上起先持续监测以尽早发觉病情变更放射学检查与其它协助工具在初级评估与急救处置中，尤其在院内急救阶段可以用一些放射学检查与其它协助工具来帮助诊断，但不行以延误病人的急救时机其中三个位置光片X对多处创伤病人相当重要侧位颈椎、胸部与骨盆侧位颈椎光片可以帮忙X检测颈椎的损害，胸部光片可以检测胸部潜在危与生命的损伤，骨盆光X X片可以检测骨盆是否有骨折，以利尽早赐予输血治疗诊断性腹腔灌洗术与腹部超声检查，是诊断腹内出血的良好协助工具

二、次级评估在初级评估（）完成、复苏建立与病人生命体征稳定后才起先次级ABCDE评估创伤病人之次级评估是“从头到脚”的彻底检查，包含完整病史、体格检查、以与全部生命体征之再次评估要在适当的时机进行光片检查、试验室检查、超声检查、计算机断层扫瞄、X诊断性腹腔灌洗术，或其他特殊检查、询问病史——法则1“AMPLE”过敏史询问有无对药物或食物过敏，由其是外伤病人常用A:Allergies:的抗生素或局部麻醉剂询问长期运用或目前运用之药物M Medicationscurrently usedo过去病史与怀孕病人有无心脏病、高血P Pastillness/Pregnancy:压、糖尿病、呼吸系统疾病、或其它疾病，过去有无接受手术、是否怀孕等上一餐何时进食和食物内容L Lastmeal之前发生何事或处于何环境E Events/Environments relatedto以与受伤机制the injury、体格检查——从头到脚的具体检查2HEAD TOTOE头部视察并检查头皮与头部有无出血、血肿、撕裂伤、挫伤、骨折1等由于眼睛四周的水肿可能之后会影响眼睛深部的检查，所以眼睛必需再次检查视力、瞳孔大小、对光反应、有无结膜与眼底出血、穿刺伤、隐型镜片要在水肿前移除、晶体移位、有无因眼眶骨骨折造成眼外肌嵌陷而使眼球活动受限上颔颜面部份上颔颜面外伤，假如并未合并呼吸道堵塞或大量出血，2应在病人已经被完全稳定下来或危与生命的损害已经处理后才治疗确定的治疗可以平安地延后，并寻求相关专家处理有无鼻子、耳朵或口腔之出血或脑脊髓液漏＞有无眼眶四周瘀血＞耳后乳突区瘀CSF leakageraccoon eyes血＞耳膜血肿等颅底骨折之征象牙齿、battles signhemotypanium下颗和上颔骨是否松动中颜面骨折可能合并筛状板骨折，cribrifomi plate因此这类病人，插胃管必需经由口腔进行颈椎与颈部有上颔颜面或头部外伤之病人，必需考虑可能有颈椎损3伤，应固定颈椎直到全部颈椎检查完成并解除损害缺乏神经学异样并不能解除颈椎受伤胸部目视并评估胸部，包含前后胸，确定有无如开放性气胸与大范4围连枷胸是否出现完整触摸整个胸廓，包含锁骨、肋骨与胸骨假如胸骨骨折或肋骨软骨分别，胸骨加压可能会难受胸壁挫伤或血肿可能有潜藏损害明显的胸部外伤可能会出现难受、呼吸困难、或低氧血症等特征评估包括听诊与胸部光片对于气胸可于前胸部高位听出，而血胸可于后底部听出X听诊在吵杂的环境较难达成，但确特别有用遥远的心跳声与窄的脉搏压可能表示心包膜填塞心包膜填塞与张力性气胸可能表现出颈静脉鼓张，虽然低血容量可降低或消逝颈静脉怒张呼吸音降低、叩诊呈鼓音以与休克可能是张力性气胸唯一之适应症，并且须马上作胸部减压处理胸部光片可证明出现血胸或单纯气胸肋骨骨折可能出现，但光片可X X能看不出来宽的纵膈腔与或胃管偏移到右侧可能表示主动脉裂开腹部检查腹部有无难受、反弹痛、开放性伤口、出血、腹胀、皮下5血肿、瘀血、脏器外露、骨盆是否完整、肠蠕动声是否正常等腹部受伤必需确认并主动地治疗，确定的诊断并不如认知损害的存在与须要外科手术治疗这般重要起初正常的腹部检查并不能解除重要的腹内受伤对于腹部钝伤的处理，要亲密地视察与常常再次评估腹部变更，最好由同一人视察操作，须知病人腹部发觉可能随时变更早期会诊外科医师是必需的病人假如出现无法说明的低血压，因酒精或其它药物引起意识障碍之神经受损，以与模棱两可的腹部发觉，就要考虑作腹腔内灌洗术、腹部超声、或是假如血行动力学正常的病人考虑作腹部骨盆骨折或胸廓下缘肋骨骨折可CTo能会遮盖腹部检查之正确性，因为当触摸腹部时，从上述区域来的难受可能会引发会阴、直肠、阴道6会阴部应检查是否有挫伤、血肿、撕裂伤、与尿道出血放尿管之前应先作直肠指检比较特殊的是，医师应检查肠道管腔内有无血液、有无高骑式之前列腺、骨盆骨折、直肠壁之high-riding prostate完整性、与肛门扩约肌之张力女性病人要检查阴道穹窿有无血液，以与察看有无阴道撕裂伤对于全部生育年龄的妇女应检查怀孕试验肌肉骨骼系统7肢体要检视有无挫伤或变形触摸骨头检查有无压痛，或是不正常的活动可帮助确认有无潜在性骨折在耻骨、阴唇、或阴囊出现之瘀血要怀疑骨盆骨折在醒悟的病人，骨盆挤压征患者仰卧，检查时将两手按压患者骨盆骼前上棘处，向内挤压或向外分别，如引起骨盆部或舐骼关节部难受者为阳性）是骨盆骨折的一项重要发觉周边脉搏之评估可确认血管损害明显的肢体外伤可能在光片没有出现骨折韧带裂开会造成关节不稳X定，肌肉与肌键之损害会影响受创结构之主要活动假如出现感觉功能障碍或丢失肌肉自主收缩，可能由于神经受损或缺血，或由于骨筋膜综合征（是四肢骨筋室内的肌肉和神经因急性严峻缺血compartment syndrome,而出现的早期症状和体征，如不早期诊断，主动抢救，将快速发展为坏死或坏疽）引起胸椎与腰椎骨折或神经受损必需加以考虑，可依据体格检查发觉与受伤机制来推断假如没有检查病人的背部，在肌肉骨骼检查方面是不完全的除非病人的背部已经检查，否则可能遗露明显的损害⑻神经系统:完整的神经学检查不只包括肢体运动与感觉评估，也包括再次评估病人意识程度、瞳孔大小与反应昏迷指数分数可提前发觉早期神经状况变更GCS与其趋势任何丢失感觉、麻痹或无力的证据，表示对脊柱或周边神经系统之重大损害用长背板、半硬式颈圈、或其它颈部固定仪器来固定整个病人,必需持续直到脊髓损伤已经解除对于神经受伤的病人，早期会诊神经外科医师是必要的病人必需常常监测意识程度之恶化与神经学检查之变更，这些变更可反映出颅内损害之进展重复评估

3.外伤病人必需常常重复评估以避开遗漏和找寻新发觉，并且视察病情变更当致命的损害已被限制，其余可能致命的问题与较不严峻的损害可能会变得明显潜在的内科问题可能会严峻影响病人最终的愈后，必需保持高度警觉必需连续监测生命征象与尿液输出量成人要维持尿液至少毫升/公

0.5斤/小时，超过岁的小孩，至少要维持毫升/公斤/小时才适当紧急的病11人要运用动脉气体分析、脉搏血氧浓度、心电图与血压监测器，而插气管内管的病人要考虑用呼气末稍二氧化碳监测End-tidal CO2限制严峻难受是处理外伤病重要的一环很多损伤，特殊是肌肉骨骼外伤，可对于有意识的病人造成难受和焦虑有效的止痛通常须要静脉注射鸦片类止痛剂或焦虑解除剂

三、创伤的分拣拣伤分类主要是依据病人的治疗须要和现有可利用的医疗资源将病人加以分类，拣伤分类同时也包括是否要将病人马上转送到适当的医院接受治疗外伤病人治疗的优先次序是依照的原则呼吸道与颈椎的爱护、ABC Airway:维持呼吸和换气循环与出血限制Breathing Circulation医院对于大量伤患的分类或优先处理通常有二种状况若伤患数目和1受伤严峻度没有超过负荷时，则优先处理具有致命性问题life-threatening和多器官损害的伤患若伤患数problems multiple-system injuries2目和受伤严峻度超过负荷时，则优先处理能以最短时间处置而最有机会存活的伤患greatest chancesof survival。