急诊留观病历新

汕头潮南简民生医院易留观病历留观号:床号姓名民族联系人姓名电话:性别籍贯联系人住址年龄职业病史陈述者（注明牢靠程度）婚力留观时间年月日时分住址记录时间年月日时分主诉____________________________________________________________________现病史__________________________________________________________________过去史高血压冠心病糖尿病慢性支气管炎溃疡病出血性疾病肝炎肾炎结核甲亢痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史与个人史等）_____________________体格检查℃一般状况次/分次/分T PR神志（醒悟、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丢失）发育（正常、Bp/mmHg异样、欠佳）养分（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转）表情（宁静、忧虑、烦躁、苦痛、急性病容、慢性病容）皮肤粘膜颜色（正常、潮红、苍白、发甜、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结肿大（否、是、部位与数目、硬度—、压痛、活动、粘连）头部眼睑（正常、水肿、—侧下垂）结膜（正常，—侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左圆形、不规则形，直径—对光放射—；mm,右:圆形、不规则形，直径―对光放射—）唇色（正常、苍白、发维）mm,鼻唇沟（正常、—侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向—偏斜）咽喉（正常、充血、滤泡、分泌物,发音清楚、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右正常、一°肿大、充血、分泌物；左正常、一°肿大、充血、分泌物）口腔气味（正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭）颈部软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大,甲状腺（无肿大、一度肿大、硬节、压痛、血管杂音—）气管（居中、向—移位）胸部胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位,三凹征—）肺脏呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）呼吸音（正常、粗糙、减弱、消逝、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音一级、有无心包摩擦音、其它）心率次/分，心律（规整、期前收缩一次/分、肯定不整、其它）第页1留观号姓名床号腹部腹壁（对称、膨隆、舟状、蛙状、软、惊慌、板状）胃肠蠕动波（无、有、部位）腹壁静脉曲张（无、有、分流向上下）压痛（无、有，部位）反跳痛（无、有、部位）肌惊慌（无、有，部位）肿块（无、有、大小、形态、硬度—、移动、压痛、部位）移动性浊音声（无、有）肝脏（未与、右肋弓下—、边cm清、边不清、硬度—、表面、压痛—）胆囊（未与、肋下、cm Murphys征—性）脾脏（未与、左肋缘下—、硬度、表面、压痛）麦氏点压痛（无、cm有）沿输尿管行程压痛点（无、有、部位）肺肝界（在右锁骨中线上第肋间，消逝）肾区叩击痛（左右）肠鸣音（正常、增加、减弱、消逝、金属音、气过水音）外阴与肛门______________________________________________________________脊柱（正常、向侧凸、后凸、压痛、叩痛、其它）四肢关节变形（无、腕、指、膝内翻、膝外翻、足内翻、足外翻）关节肿痛（无、有、部位）肌肉萎缩（无、有、部位）静脉曲张（无、有、部位）水肿（无、有、部位）神经系统颈强直（无、有）肌张力（正常、增加、减弱、消逝）肌力（左上肢肌力一级；右下肢一级；左下肢一级；右下肢—级）膝反射左、右，踝反射左、右，征左右Babinski,征左右征左右征左右Oppenheim,Hoffmann,Brudzinski,征左右征左右征左右Gorden,Kenig,Lasegue专科状况________________________________________________________________试验室与器械检查________________________________________________________初步诊断、、

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25、36治疗原则、____________________________________________________________1____________________________________________________、2____________________________________________________、3医师____________最终诊断、、

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25、、36出院医嘱:医师:。